中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2024年版）

中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2024年版） 母婴传播是我国HBV的重要传播途径，围产期和婴儿时期感染HBV的慢性化率约为90%。感染HBV的儿童继而成为水平传播的宿主，女性感染者生育期有可能通过母婴传播感染下一代，是家族聚集性HBV感染形成的主要原因。聚集性HBV感染家族中，感染子代肝硬化和肝细胞癌的发病年龄较无家族史者提前10年，具有肝癌家族史的慢性HBV感染者发生肝癌的风险升高32.9倍。国家卫生健康委员会在《关于印发消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动计划（2022-2025年）》中明确提出2025年在国家层面消除HBV母婴传播。慢性HBV感染孕妇在孕期接受抗病毒治疗，其所生新生儿接受乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）的基础免疫预防后，可使母婴传播率降至0.3%。国内研究团队探索的HBV母婴传播全程防控跨学科跨社区临床管理体系可使母婴传播率进一步降至0.23%，为实现消除HBV母婴传播提供了重要的科学支撑。 中华医学会感染病学分会和GRADE中国中心组织国内专家于2019年制订了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》（以下简称“2019版《指南》“），在规范HBV母婴传播阻断中发挥了重要作用。5年来，国内外在阻断HBV母婴传播的临床研究方面取得了新的进展。从临床实践的角度，HBV母婴传播阻断的部分推荐意见也需随之更新，如扩大抗病毒治疗适应证背景下产妇的管理策略、抗病毒治疗期间妊娠后药物的调整等。另外，根据国际指南制定和更新流程，2019版《指南》也需3~5年进行更新。为更好地指导HBV母婴传播阻断的临床实践和研究，指南工作组在系统检索及证据评价基础上更新了2019版《指南》。 《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2024年版）》（以下简称“本《指南》“）旨在帮助感染科、肝病科、妇产科和妇幼保健等相关工作者，在管理慢性HBV感染孕妇及其所生婴儿的过程中做出合理决策。需要特别指出的是，本《指南》并非强制性标准，不可能包括或解决HBV母婴传播防治中的所有问题。因此，在面对具体患者时，临床医师应考量患者病情及其意愿，基于最佳临床研究证据，根据专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定合理的决策。本《指南》采用推荐分级的评估、制定及评价（Grades of Recommendations Assessment, Development, and uation，GRADE）分级系统，证据质量分为A、B、C和D四个级别，推荐意见分为强推荐（1）和弱推荐（2）两个级别（表1）。 一、推荐意见及证据描述 经过指南专家组评估、指导委员会核准，本《指南》最终共纳入10个临床问题的14条推荐意见。推荐意见的简略流程图见图1。 注：HBV为乙型肝炎病毒；HBsAg为乙型肝炎表面抗原；CHB为慢性乙型肝炎；TDF为富马酸替诺福韦二吡呋酯；TAF为富马酸丙酚替诺福韦；HBeAg为乙型肝炎e抗原；HBIG为乙型肝炎免疫球蛋白；抗-HBs为乙型肝炎表面抗体。*综合评估包括肝脏生物化学、乙型肝炎五项、HBV DNA和影像学检查等；#停药时间：产后立即至产后3个月停药肝脏生物化学指标异常率无差别 ▲图1 HBV母婴传播防治流程 临床问题1：母婴传播所致的慢性HBV感染的诊断标准是什么？ 推荐意见1：慢性HBV感染孕妇所生婴儿，若7~12月龄时静脉血HBsAg和（或）HBV DNA阳性，可诊断发生母婴传播所致的慢性HBV感染（1B）；新生儿静脉血HBsAg和（或）HBV DNA阳性不作为母婴传播的标准（1B）。 推荐依据：HBV母婴传播一般指孕妇的HBV进入子代体内，并造成慢性感染。慢性HBV感染孕妇所生新生儿的静脉血均可检测到抗-HBc，约20%可检测到低水平的HBV DNA、HBsAg和HBeAg，这其中90%的婴儿至7月龄时HBsAg和HBV DNA可转阴。因此，不建议对新生儿进行HBsAg和（或） HBV DNA检测。 观察性队列和系统评价结果显示：婴儿出生24 h内的静脉血HBsAg和（或）HBV DNA阳性率均高于6月龄、7月龄和12月龄时静脉血检测结果；6月龄、7月龄与12月龄婴儿之间HBsAg和（或）HBV DNA阳性率无显著差异。因此建议可在婴儿完成全程乙型肝炎疫苗接种后1~6个月检测HBsAg和（或）HBV DNA，明确是否发生母婴传播所致的慢性HBV感染。 临床问题2：预防HBV母婴传播的措施有哪些？ 推荐意见2.1：慢性HBV感染孕妇所生新生儿出生后12 h内尽早接种1针重组乙型肝炎疫苗（10μg酵母疫苗或20μg中国仓鼠卵巢细胞疫苗），并在1月龄和6月龄分别接种第2针和第3针疫苗（1A）；低体质量儿或早产儿，若生命体征稳定则在出生12 h内尽早接种第1针乙型肝炎疫苗，满1月龄后，再按“0-1-6月“程序接种3针乙型肝炎疫苗；若生命体征不稳定，应在生命体征平稳后尽早接种第1针乙型肝炎疫苗（1A）。 推荐依据：新生儿产后及时接种乙型肝炎疫苗是阻断HBV母婴传播的最重要措施，可使HBeAg阳性孕妇的母婴传播率从82.9%降至15.9%，HBeAg阴性孕妇的母婴传播率从10.3%降至2.3%。国家卫生健康委员会2021年发布的《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）》中对于HBsAg阳性孕妇所生婴儿的乙型肝炎疫苗接种程序进行了详细说明。新生儿体质量小于2 000 g者，也应在出生后尽早接种第1针乙型肝炎疫苗，并在婴儿满1月龄后再按“0-1-6月“程序接种3剂次乙型肝炎疫苗。危重症新生儿，如极低出生体质量儿（出生体质量小于1 500 g者）、有严重出生缺陷、重度窒息和呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后尽早接种第1针乙型肝炎疫苗。 推荐意见2.2：慢性HBV感染孕妇所生新生儿出生后12 h内，在与接种乙型肝炎疫苗不同的部位尽早注射1剂100 IU HBIG（1A）。 推荐依据：HBIG的有效成分是抗-HBs，是HBV意外暴露后有效的被动阻断措施。慢性HBV感染孕妇所生新生儿及时接种乙型肝炎疫苗后，联合HBIG可进一步使母婴传播率从11.2%降至8.1%，尤其是HBeAg阴性孕妇的母婴传播率可降至0.5%（95%CI 0.1%~1%）。国家免疫规划及多部指南指出：HBsAg阳性孕妇所生新生儿应在出生后12 h内尽早接种乙型肝炎疫苗和HBIG。 前瞻性队列和系统评价表明，母婴传播高风险孕妇所生新生儿接种200 IU HBIG的阻断效果与100 IU HBIG相当。因此，推荐慢性HBV感染孕妇所生新生儿接种1剂100 IU HBIG。 慢性HBV感染孕妇所生婴儿采用乙型肝炎疫苗和HBIG联合免疫的成本-效益比是政策制订者关注的一个问题。系统评价表明HBeAg阴性孕妇所生婴儿单用乙型肝炎疫苗与乙型肝炎疫苗联合HBIG阻断母婴传播的效果相当。一项前瞻性多中心研究评估无HBIG方案阻断HBV母婴传播的效果，结果表明母婴传播高风险孕妇口服富马酸替诺福韦二吡呋酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）抗病毒治疗且婴儿单用乙型肝炎疫苗免疫