中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年版）

中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年版） 心力衰竭（心衰）已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难。为此，中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、《中华全科医师杂志》编辑委员会等联合组织专家小组，结合最新的循证医学证据、国内外相关指南以及我国基层医疗卫生机构的实际情况，制订了《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年）》，以提高全科医师和心血管科医师的心衰诊疗与管理能力，确保医疗服务的均等化，优化资源利用。该指南已于2024年6月在《中华全科医师杂志》正式发布。为进一步提高实用性和可操作性，特制订《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（实践版·2024）》。实践版简化了心衰的诊疗程序，强化了更适合基层的治疗方法，强调综合管理。 本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式，具体如下：Ⅰ类推荐，指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；Ⅱ类推荐，指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗，其中Ⅱa类推荐指有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的，Ⅱb类推荐指有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用；Ⅲ类推荐，指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据级别的表达如下：A级，证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析；B级，证据来自单项随机对照试验或多项大型非随机研究；C级，仅为专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。 一、概述 （一）定义 心衰是一种复杂的临床综合征，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿）。 （二）分类及诊断标准 1.根据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）分类：分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）。详见表1。 2.根据发病时间和进展速度分类：分为慢性心衰和急性心衰。 （三）发展阶段 心衰的发生和进展可分为A（有心衰风险）、B（临床前心衰）、C（症状性心衰）、D（晚期心衰）4个阶段，详见表2。 二、病因及诱因 原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，主要包括冠心病、扩张型心肌病和心脏瓣膜病。高血压、心房颤动、糖尿病及慢性肾脏病是心衰患者最常见的合并症。心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素诱发。 三、诊断及病情评估 （一）诊断 心衰的诊断应基于病史、体格检查和辅助检查。完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰诊断的基础。 1.症状和体征 （1）主要症状：呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿等。 （2）不典型症状：夜间咳嗽、纳差、抑郁、心悸、头晕等。 （3）体征：特异性体征如颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、病理性第三心音（奔马律）、心尖搏动向左或左下移位、心界扩大等。非特异性体征包括体重增加、水肿、肺部湿啰音、心动过速等。 2.常规检查 （1）心电图：所有怀疑心衰的患者均应进行心电图检查（Ⅰ，C）。 （2）胸部X线片：所有怀疑心衰的患者均应进行胸部X线片检查（Ⅰ，C）。 （3）血及尿液分析：包括血常规，尿常规，血钠、钾，血尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），肝功能，血糖、糖化血红蛋白，血脂，促甲状腺激素（Ⅰ，C），B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）/N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）（Ⅰ，A）。 （4）超声心动图：所有怀疑心衰的患者均应进行超声心动图检查（Ⅰ，C）。 （二）心功能分级 纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能分为4级，详见表3。心衰患者初次诊断及随访时应行6 min步行试验，以评估患者活动耐量和心衰严重程度（Ⅰ，C）。6 min步行距离450 m为轻度心衰，6 min步行距离<300 m 提示预后不良。 （三）诊断流程 首先，根据病史（危险因素、症状）、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，并进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估并发症、合并症、病情严重程度及预后。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。心衰的诊断流程见图1。 注：心衰 心力衰竭，BNP B型利钠肽，NT-proBNP N末端B型利钠肽原，LVEF 左心室射血分数，HFrEF 射血分数降低的心衰，HFmrEF 射血分数轻度降低的心衰，HFpEF 射血分数保留的心衰 ▲图1 慢性心衰的诊断流程 （四）鉴别诊断 在诊断心衰时，需考虑症状相似的其他疾病，进行鉴别诊断，这些疾病也可能是心衰的病因或诱因，主要包括以下几类疾病。 1.肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺炎、支气管哮喘。 2.肾脏疾病：慢性肾脏病、肾功能衰竭可引起水肿和高血压。 3.肝脏疾病：肝硬化和门静脉高压症可引起腹水、下肢水肿。 4.贫血：严重贫血可引起心率快、呼吸困难。 5.甲状腺功能异常：甲状腺功能亢进可引起心悸，甲状腺功能减退可引起疲劳、体重增加。 6.肿瘤：某些肿瘤可能导致液体潴留。 四、心衰的预防 对于高危人群应定期进行心衰风险评估，并通过改善生活方式进行管理，心衰危险因素主要包括高血压、糖尿病、血脂异常等。糖尿病患者应考虑使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT-2i）（Ⅰ，A）。对于临床前心衰患者，应控制心衰危险因素、治疗器质性心脏病。对于无症状性左心室收缩功能障碍的患者，应使用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和β受体阻滞剂预防心衰，不耐受者应使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）（Ⅰ，B）。 五、慢性心衰的治疗 （一）心衰的一般治疗 心衰患者应保