早期膝骨关节炎诊断与非手术治疗指南（2024版）

早期膝骨关节炎诊断与非手术治疗指南（2024版） 膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的常见疾病，KOA主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀及活动受限，主要病理表现为膝关节软骨的纤维化、磨损、剥脱等，伴发滑膜充血水肿及骨赘形成等。随着社会老龄化的加剧，在未来数十年，该病引起的社会和家庭负担将进一步加重 ［ 1 , 2 , 3 ］ 。早期KOA（early-stage KOA，EKOA）是KOA病程的早期阶段，其特点是骨、软骨下骨等组织破坏的程度相对较轻。对于EKOA的重视和治疗，有助于减缓、停止或逆转疾病进展。通常将Kellgren-Lawrence分级（K-L分级）0~Ⅱ级或0~Ⅰ级作为EKOA的依据，但其定义一直存在争议 ［ 4 , 5 , 6 , 7 ］ ，临床运用因此受到限制。同时，MRI等技术的快速发展和普及，也为EKOA的定义及诊断提供了支持 ［ 8 ］ 。 相较于中晚期KOA，EKOA的诊疗重点在于及时诊断、缓解疼痛和恢复功能，同时需特别关注膝关节软骨、软骨下骨等组织损伤，促进其修复，达到延缓、阻止甚至逆转EKOA进展的目的。目前，国内外对于EKOA的诊治还未引起足够的重视，非手术治疗是EKOA的主要治疗手段，包括基础治疗、外用药、口服药、关节腔注射和生物疗法等。近年来，具有潜在修复作用的生物疗法得到进一步的开展和研究，这也使得EKOA的诊疗理念和思路有所更新。为了优化EKOA诊疗策略、规范非手术治疗等诊疗行为，中国老年保健协会骨关节分会组织国内骨科及相关领域专家，根据近年来EKOA诊疗的最新研究进展，并参考国内外相关的指南，制订了《早期膝骨关节炎诊断与非手术治疗指南（2024版）》。 第一部分 指南制订过程 一、指南适用人群 可供骨科、骨伤科、风湿免疫科、疼痛科、针灸科、康复科医师以及相应的专科护士等医护人员参考。 二、指南制订方法 本指南的制订遵循指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines Research and uation，AGREE Ⅱ）以及世界卫生组织（WHO）指南制订手册对于临床实践指南构建的概念与过程框架。制订过程严格按照预先制订的计划书开展，报告过程参考国际实践指南报告规范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）。本指南已于国际实践指南注册与透明化平台注册（注册号：PREPARE-2023CN905）。本指南制订自2023年4月启动，2024年5月定稿，历时13个月。 三、指南发起单位 本指南由中国老年保健协会骨关节分会发起，来自全国各地几十位临床专家参与了指南制订，北京大学第三医院临床流行病学研究中心专家提供了指南制订方法学和循证医学证据评价方面专业的指导和支持。 四、利益冲突声明与处理 指南任务启动会议前，所有专家均做出利益关系声明，签署、完成利益声明表，并一致同意在指南中发表此声明。 五、临床问题确定与遴选 本指南的编写组严格按照人群、干预措施、对照和结局原则（Population，Intervention，Control和Outcome，PICO）构建问题，并选择了相关的结局指标。编写组通过调研、咨询、收集和讨论临床问题，并运用兰德/加州大学洛杉矶分校法（RAND/UCLA）进行3~4轮问卷专家匿名反馈和专家意见逐一群体讨论。对于存在异议的问题，进行了深入的探讨和分析。 六、证据检索 针对纳入的临床问题，按照PICO原则和纳入排除标准进行证据检索：（1）检索数据库，中文数据库（中国知网和万方）和外文数据库（PubMed、Web of science、Embase和Cochrane Library），采用主题词和自由词相结合的方式检索相关文献，检索时间为建库至2023年6月30日。（2）检索研究类型，优先检索系统综述、荟萃分析、临床对照研究、队列研究及病例对照研究等。（3）在指南正文成稿前，草拟专家对最近发表的证据进一步检索，更新检索的时间为2023年9月15日。共检索到文献9 013篇文献，剔除重复文献1 694篇，排除非相关文献6 267篇，阅读全文后最后纳入文献286篇。 七、证据评价 依据WHO指南制订指导手册专家推荐意见分级评估、制订及评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and uation，GRADE）方法（ http：//www.grade-workinggroup.org/）对证据体的证据质量和推荐意见的推荐强度进行分级（ 表1 、 2 ），其中推荐强度根据专家咨询意见增加了“专家共识（GPS）”强度，是指基于非直接证据或专家意见、经验形成的推荐。 推荐强度分级定义 强推荐（1）明确显示干预措施利大于弊 弱推荐（2）利弊不确定或干预措施可能利大于弊 专家共识（GPS）基于非直接证据或专家意见、经验形成的推荐 表1 本指南中涉及的推荐强度分级与定义 证据质量分级定义 高（A）非常有把握观察值接近真实值 中（B）观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大，对观察值有中等把握 低（C）观察值可能与真实值有很大差别，对观察值的把握有限 极低（D）观察值与真实值可能有极大差别，对观察值几乎没有把握 本指南中涉及的证据质量分级与定义 八、推荐意见形成 指南制订小组按证据评价结果，初步形成21条推荐意见。先后经过一轮启动会、三轮改良德尔菲法共识会以及一轮终审会后，最终确定了13条推荐意见强度和推荐方向。 九、指南外审 本指南在发布前进行了同行评议，并对评审意见进行了修改和回复。 十、专家指南发布和更新 该指南的形成与发表严格按照RIGHT 的要求规范、系统、透明地进行。同时，制订小组计划每3年进行更新。 十一、专家指南传播、实施和评价 指南出版后，将通过中国老年保健协会骨关节分会进行传播和推广。具体方式包括：（1）指南将以中文方式传播，并出现在学会相关网站；（2）在各级骨科相关会议或学习班上持续传播3年；（3）以报纸、期刊、手册、小册子等形式出版传播；（4）通过网络线上、手机App课程等进行传播。同时，对指南的传播情况、专业人员的掌握情况、临床结局的改变及经济效益进行评价和总结。 第二部分 EKOA的定义、诊断、分型及鉴别诊断 一、EKOA的定义 推荐意见1：EKOA的定义满足：（1）膝关节疼痛时间>1个月。（2）以负重（站立）位膝关节X线片K-L分级0~Ⅱ级。（3）MRI表现至少满足以下1项：①全器官磁共振成像评分（WORMS）软骨形态评分1~5分；②WORMS骨髓水肿评分2~3分。（推荐强度：1，证据等级：B） 证据概述：EKOA的定义存在界定不清的问题。目前，对于EKOA的定义元素包括X线影像学参数K-L分级、MRI影像学软骨、软骨下骨骨髓损伤、症状、体征等。X线是许多定义EKOA的重要元素之一，以负重（站立）位的膝关节正侧位X线片为依据，用K-L进行分级（ 表3 ） ［ 9 ］ 。根据本指南工作组检索文献显示，2018