中国蛇伤救治指南2024年版

中国蛇伤救治指南2024年版 1 概述 全球已发现的蛇类超过4 000种，其中一半以上是游蛇，毒蛇约占20%（800余种），其中眼镜蛇科400多种，蝰蛇科超380种，医学上有重要意义的毒蛇近250种。蛇咬伤是重要的公共卫生问题，主要发生于赤道两侧温暖地区，东南亚、撒哈拉以南的非洲地区和南美洲等地最为多见，95%的蛇咬伤发生在发展中国家。全世界每年发生蛇咬伤450~540万例次，约20%是未排毒的“干咬“（即毒蛇咬合时没有释放毒素，不产生中毒症状和体征，或仅有轻微伤口表现）；年蛇咬伤严重中毒者约180~270万，近40万毒蛇咬伤者发生不同程度的残疾。造成8.1~13.8万人死亡，年人群病死率高达0.8/10万。 中国是蛇类资源最丰富国家之一，全域均有蛇的分布，长江以南地区为主，已发现蛇类300多种，有毒蛇超过100种，其中眼镜蛇科和蝰科的剧毒蛇80多种，少数为游蛇科毒蛇，被世界卫生组织（WHO）列为医学上有重要意义的毒蛇共23种（含香港和台湾地区）。据不完全统计，我国每年约发生25~28万例毒蛇咬伤，以50岁及以上人群为主，受伤部位主要是肢体，下肢高于上肢，每年4~10月多发，7~9月是蛇咬伤高峰。各省区毒蛇谱有较大差异，不同地区的蛇咬伤救治水平参差不齐，仍有一定的致死致残率。本指南旨在提高公众对蛇咬伤的认知，进一步指导和规范临床蛇咬伤救治行为，提高蛇咬伤患者的存活率，降低致死致残率。 2 制定方法（略） 3 蛇与蛇毒 3.1 无毒蛇 我国无毒蛇近200种，常见无毒蛇包括乌梢蛇、白条锦蛇、水蛇、三索锦蛇、赤链蛇、翠青蛇、黑眉锦蛇、滑鼠蛇、王锦蛇、玉斑锦蛇、草腹链蛇、灰鼠蛇、草花蛇、渔游蛇、中国小头蛇、环纹华游蛇和蟒蛇等。 3.2 毒蛇 毒蛇种类繁多，临床上根据蛇毒对人体的毒性效应，分为神经毒、血液毒和细胞毒类蛇。每种毒蛇可同时含多种不同毒素，如眼镜王蛇主要含神经毒和血液毒素、蝮蛇以血液毒为主兼有神经毒素、尖吻蝮蛇为血液毒兼有细胞毒素、圆斑蝰蛇为血液毒兼有肾细胞毒素、海蛇主要是神经毒和肾细胞毒素等。常见毒蛇按主要毒素分类。 3.2.1 神经毒类蛇 银环蛇、金环蛇、眼镜王蛇和海蛇等。 3.2.2 血液毒类蛇 竹叶青蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇、蝰蛇、原矛头蝮蛇、红脖颈槽蛇和虎斑颈槽蛇等。 3.2.3 细胞毒类蛇 中华眼镜蛇等。 3.3 蛇毒及作用机制 蛇毒是自然界成分最为复杂的天然高效毒素混合物，毒液为淡黄或乳白色半透明黏稠液体，主要由蛋白（如酶、多肽和糖蛋白等）和非蛋白成分（如脂类、金属离子和生物胺等）组成，蛋白类占蛇毒干重的90%~95%。每种毒蛇含20至100种以上不同毒素成分，且毒素种类存在种内和种间差异，并因地域、季节、蛇龄等的不同而异。眼镜蛇科毒蛇的毒素以三指毒素和磷酯酶A2（PLA2）为主；蝰科毒蛇的毒素以蛇毒金属蛋白酶、PLA2和蛇毒丝氨酸蛋白酶为主。蛇毒蛋白因作用位点的不同可产生多种毒性效应，如PLA2主要作用于肌细胞的质膜和轴索膜中的各种受体；蛇毒金属蛋白酶作用靶点多，最显著的是IV型胶蛋白和凝血因子；蛇毒丝氨酸蛋白酶主要影响凝血因子；三指毒素作用于烟碱和毒蕈碱型乙酰胆碱受体、乙酰胆碱酯酶，阻断神经肌肉冲动传导等。某些毒素本身表现为低毒性，当它与毒液中的其他毒素混合时，会放大彼此毒性或产生协同效应。 3.3.1 血液系统损害 常累及凝血瀑布和血小板，主要是蝰科、部分眼镜蛇科和游蛇科毒蛇的毒素。蛇毒Ⅴ因子活化剂、Ⅹ因子活化剂、凝血酶原激活剂和凝血酶样酶等产生促凝效应；Ⅸ/Ⅹ结合蛋白、蛋白C激活剂、凝血酶抑制剂和PLA2等表现为抗凝特性；纤维蛋白溶解酶和纤溶酶原激活剂等具纤维蛋白溶解活性；蛇毒金属蛋白酶、去整合素和C型凝集素会直接破坏血管壁。蛇毒对血小板的效应主要是促进或抑制血小板聚集，如丝氨酸蛋白酶促进血小板聚集，去整合素和5-核苷酸酶抑制血小板聚集，PLA2、金属蛋白酶、C型凝集素样蛋白和L-氨基酸氧化酶的不同亚型分别产生抑制或促进血小板聚集效应。蛇毒经淋巴管和毛细血管吸收，大分子经淋巴系统吸收，金属蛋白酶等酶类毒素对淋巴管本身有损害作用，导致淋巴管通透性增加，促进或加重局部水肿等。 3.3.2 神经系统损害 毒素作用于骨骼肌的神经-肌肉接头，毒素与运动神经末梢（突触前膜）和运动终板（突触后膜）的主要作用靶位是乙酰胆碱受体，产生弛缓性麻痹，见于绝大多数眼镜蛇科和少数蝰科毒蛇咬伤中毒。β银环蛇毒素、PLA2和树突毒素等作用于突触前膜；α银环蛇毒素、弱毒素、黑绿烙铁头毒素和PLA2等作用于突触后膜；乙酰胆碱酯酶作用于突触间隙。大多数毒蛇仅含单一神经毒素，与突触前膜结合（如斯里兰卡圆斑蝰蛇、银环蛇和太攀蛇等）或与突触后膜结合（如眼镜王蛇、眼镜蛇）；银环蛇毒液中含有α-银环蛇毒素、β-银环蛇毒素、κ-银环蛇毒素、γ-银环蛇毒素等，对突触前、后膜都有作用。多数毒素与神经肌肉受体结合的亲和力高，不易解离，尤其是突触前受体结合后临床恢复缓慢，但突触后神经毒素结合后可被抗蛇毒血清快速逆转。少数毒蛇的三指毒素、PLA2和孟加拉眼镜蛇的“弱毒素“等对自主神经系统有一定作用。 3.3.3 细胞毒损害 细胞毒是低分子量非酶促三指毒素家族的一类重要物质，广泛存在于眼镜蛇科和少数蝰科毒蛇的毒液中，中华眼镜蛇是亚洲眼镜蛇中细胞毒含量最多的，其细胞毒成分占毒素总量的70%左右。细胞毒素通过影响细胞膜结构和膜结合蛋白、激活凋亡和坏死细胞死亡途径来介导毒性，多为非特异性效应，致使局部各种细胞、组织和皮肤损害等，也能通过神经元和心肌膜去极化，导致部分眼镜蛇中毒患者出现心力衰竭。 3.3.4 其他损害 （1）肾损害：部分毒蛇咬伤可引起急性肾损伤，以蝰科毒蛇多见，如圆斑蝰蛇、海蛇和响尾蛇的蛇毒酶（如PLA2、金属蛋白酶、透明质酸酶和丝氨酸蛋白酶等），可损伤肾小球、肾小管和肾血管细胞；个别非酶成分可直接致肾毒性。（2）心血管损害：几乎所有毒蛇均有蛇毒PLA2，部分可与蛇毒钠尿肽、缓激肽增强肽、血管内皮细胞生长因子、蛇毒金属蛋白酶和丝氨酸蛋白酶协同作用诱发低血压；三指毒素通过阻断L型钙离子通道、与肾上腺素能和毒蕈碱受体相互作用，诱发低血压；蛇毒ATP酶、ADP酶和核苷酸酶催化ATP分解为ADP、AMP和腺苷，促进血管扩张、通透性增加和炎症效应，降低血压。丝氨酸蛋白酶和金属蛋白酶可诱发出血和凝血障碍，产生蛇毒诱发的消耗性凝血病（VICC），导致有效血容量减少；某些蛇毒引起血管收缩、微血栓形成、微血管病性溶血性贫血和血小板降低，减少有效循环。部分蛇毒可通过直接损伤心肌细胞膜、诱发心律失常、继发高凝状态诱发冠脉综合征、诱发冠脉痉挛、急性肾衰竭继发高钾血症和对蛇毒高敏反应产生促炎效应等，进而导致多种心血管损害效应等。 4 临床表现 毒蛇咬伤的临床表现因蛇种或毒素种类和含量等不同而异，约20%（1.75%~50.0%）是“干咬“，重者产生严重中毒表现甚至致命，与毒蛇排毒量、被咬伤后至就诊的时间长短有显著关联。临床主要表现为神经毒性三联征（双侧眼睑下垂、下行性麻痹、呼吸困难/急性呼吸衰竭）、血液毒性三联征（蛇毒诱发的消耗性凝血病、局部出血和全身性出血）和细胞毒性三联征（严重疼痛、进行