中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024版）

中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024版） 颅内动脉瘤是一种动脉壁异常膨出所形成的突起，普遍存在于全球成年人群中。据统计，全球范围内，50岁左右的人群中约有3%的患病率，在中国，35~75岁人群的未破裂颅内动脉瘤患病率约为7%。颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的主要原因，其全球发病率为（4~22）/10万，不同地区差异显著。特别是在日本和芬兰，颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血尤为常见，且多发生在55~65岁的人群中，分别高达28/10万人年和16.6/10万人年。尽管不同地区的死亡率有所下降，但大多数患者仍遗留有明显的神经功能障碍，这给家庭和社会造成了沉重的负担，严重影响了患者的生活质量。随着影像学技术的进步和人口老龄化趋势，颅内动脉瘤的检出率逐渐提高。大多数颅内动脉瘤是偶然发现的，且表现形式多样。颅内动脉瘤的年破裂风险通常低于1%，但一旦发生破裂，其致死率和致残率极高。因此，颅内动脉瘤是一个严重影响全球人类健康的重大卫生问题。 欧洲卒中协会和美国卒中协会针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）陆续发布了临床管理指南。中国也不例外，中华医学会神经病学分会和中国医师协会神经介入专业委员会分别制订了《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》（2015、2019版）和《中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021》。随着新研究和证据的不断涌现，2023年的指南由中华医学会神经外科学分会和中国卒中学会脑血管病外科分会根据最新的指南制订要求更新，旨在为临床实践提供基于循证的实用建议。本指南通过检索文献证据，撰写推荐意见及展望未来方向这三部分对aSAH的自然史及临床热点问题展开详细讨论。部分内容强调了我国在该领域的研究不足和未来研究方向，以使指南更加简洁、实用。此举旨在进一步规范化疾病的诊疗过程，提升医疗服务质量。《中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024版）》在内容上，全面涵盖了aSAH的流行病学与人群筛查、临床影像诊断、预后评价、治疗策略及选择、麻醉管理、围手术期护理和特殊人群aSAH管理建议。该指南主要面向颅内动脉瘤相关专业的工作人员，适用于神经外科、神经内科、急诊科、重症医学、影像科等专业人员，为他们提供可参考的指导规范。 一、指南制订方法学（略） 二、aSAH的自然史和结局 推荐意见1：对于aSAH患者，建议使用已验证的临床量表，例如Hunt-Hess分级或世界神经外科学会联合会（WFNS）分级，以准确评估初始病情严重度并预测其预后。（1级推荐，B-NR级证据，OP） 推荐意见2：对于病情严重（高分级）的aSAH患者，在与家属详细交代预后后，可以考虑采用治疗动脉瘤的手段以期改善患者的预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP） 推荐意见3：对于高龄的aSAH患者，在与家属详细交代预后后，可以考虑实施动脉瘤治疗以提升生存率和改善预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP） 推荐意见4：对于aSAH患者，若在治疗之后生命体征仍不稳定，且存在不可逆神经损伤的明确证据，可以认为针对动脉瘤治疗是无效的。（3级推荐，无益，B-NR级证据，OP） （一）证据概述 aSAH的病死率高达50%，总体预后差。Hunt-Hess分级或WFNS分级可准确评估初始病情严重程度并预测其预后。 再出血是影响aSAH预后的一个关键因素，研究发现约13.6%的患者会发生再出血。在治疗策略上，aSAH的治疗可分为超早期、早期和晚期治疗三种方式，其中早期治疗能显著提高患者的良好预后率。病情严重（高分级）或高龄的aSAH患者，在与家属详细交代预后后，可以考虑采用治疗动脉瘤的手段以期改善患者的预后。对于aSAH患者，若生命体征不稳定，经治疗之后仍无明显好转，且存在不可逆神经损伤的明确证据，可以认为针对动脉瘤治疗是无效的。 尽管大约有2/3的存活患者能恢复独立生活，但许多患者在出院后仍面临长期的认知功能障碍问题，包括记忆力下降、语言问题和精神情绪障碍。这些发现提示，在临床治疗中应更加重视这部分患者的长期护理、认知评估康复。 （二）未来研究方向 在aSAH的研究中，多项临床指标如体质指数、高血压、高血糖及肌钙蛋白水平等与治疗结果密切相关，但其对预后和治疗效果的确切影响尚需进一步研究以明确。同时，新型生物标志物的探索，包括影像学、血清和脑脊液分析，结合蛋白组学和基因组学技术，是当前的研究热点。这些生物标志物的综合应用对于精确预测病情进展和指导治疗具有极大的潜力。此外，对于早期不可逆脑损伤的定义和评估，包括损伤的时间进程和严重性，目前还存在不确定性，需要更多的研究来阐明这些因素对aSAH治疗和预后的具体影响。 三、aSAH的临床表现与诊断 推荐意见5：对于突发剧烈头痛患者，建议及时进行诊断性检查和评估，以诊断/排除aSAH。（1级推荐，B-NR级证据，OP） 推荐意见6：对于突发剧烈头痛患者，若症状持续时间≥6 h或出现新发神经功能障碍，应当进行头部CT平扫检查，如果aSAH阴性，则进行腰椎穿刺以诊断/排除aSAH。（1级推荐，B-NR级证据，OP） 推荐意见7：对于突发剧烈头痛患者，若症状持续时间<6 h且没有新发神经功能缺损，可以完善头部CT平扫，并由影像科医师或神经外科专科医师判读后诊断/排除aSAH。（2a级推荐，B-NR级证据，OP） 推荐意见8：对于没有新发神经功能障碍的突发剧烈头痛患者，可使用渥太华aSAH规则鉴别高风险aSAH患者。（2b级推荐，B-NR级证据，OP） 推荐意见9：CT血管造影（CTA）具有良好的灵敏度和特异度，可作为aSAH辅助检查的首选，但其对直径<3 mm的颅内动脉瘤及其周围血管灵敏度不高，易漏诊。（2a级推荐，B-NR级证据，OP） 推荐意见10：数字减影血管造影（DSA）是诊断aSAH的“金标准”，且对最大直径<3 mm的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的灵敏度，故对于CTA检查未明确aSAH病因的患者，推荐进行DSA检查。（2a级推荐，B-NR级证据，OP） 推荐意见11：对于确诊为动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血患者，DSA可作为确定动脉瘤干预的最佳策略。（2a级推荐，B-NR级证据，OP） （一）证据概述 面对一个突发剧烈头痛的患者时，医师首先应考虑是否为aSAH的可能性。aSAH常伴有恶心、呕吐、畏光或颈强直等症状。而在出血发生前数天至数周，逐渐加重的前驱性头痛是不容忽视的预警信号。对于没有新发神经功能障碍的突发剧烈头痛患者，可使用渥太华aSAH规则鉴别高风险aSAH患者。渥太华aSAH规则诊断的具体流程图如图1所示。 注：CT为计算机断层扫描；SAH为蛛网膜下腔出血；CTA为计算机断层扫描血管造影；DSA为数字减影血管造影；CSF为脑脊液 ▲图1 渥太华动脉瘤性蛛网膜下腔出血规则诊断流程图 对于所有疑似aSAH的患者，早期进行CT平扫至关重要，尤其是在症状发作后6 h内。头颅CT可以提供关于出血量和分布的直接证据，有助于初步定位潜在的破裂动脉瘤。 当初始CT扫描结果不明确或无法排除aSAH时，CTA作为第二线诊断工具，可以提供动脉瘤大小和形态的详细信息。CTA的优势在于速