中国脑卒中防治血压管理指导规范（2021年版）

65 2.2.中国脑卒中防治血压管理指导规范中国脑卒中防治血压管理指导规范 66 中国脑卒中防治血压管理指导中国脑卒中防治血压管理指导规范目录规范目录 一、概述 二、脑卒中一级预防中的血压管理 （一）指导规范 （二）血压管理步骤 （三）高血压治疗 （四）脑卒中一级预防血压管理流程 三、脑卒中急性期的血压管理 （一）指导规范 （二）血压管理步骤 （三）证据回顾 （四）脑卒中急性期血压管理流程 四、脑卒中二级预防的血压管理 （一）指导规范 （二）血压管理步骤 （三）证据回顾 （四）脑卒中二级预防血压管理流程 67 一、概述一、概述 脑卒中是危害我国国民健康的重大疾病之一，具有高发病率、高致残率、高 死亡率及高复发率的特点。脑卒中主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。2013 年一个全国多中心的 480 687 样本调查研究提示缺血性脑卒中约占 77.8%，出血 性脑卒中约占 15.8%，蛛网膜下腔出血约占 4.4%。近年来脑卒中流行特点为总体 发病率仍在升高但死亡率趋于稳定， 农村多于城市， 且脑卒中发生年轻化的特点。 22 个国家缺血和出血性中风的危险因素研究（Risk Factors for Ischaemic and Intracerebral Haemorrhagic Stroke in 22 Countries， INTERSTROKE） 结果提示， 90% 的脑卒中可归于 10 个常见的危险因素，在所有危险因素中，高血压仍是导致脑 卒中的首位原因，也是可控的危险因素之一。2014 年一项纳入 68 个随机对照试 验（RCT）数据的荟萃分析结果显示，降压治疗可以降低约 36%的脑卒中发生风 险以及不同程度的其他心血管病事件（如心力衰竭）发生风险。 2016 年关于中国心脑血管风险预测及卫生经济学评估模型表明， 随着心脑血 管疾病危险因素的增加及人口老龄化，2016—2030 年新发脑卒中患者会增加 11 800 万人口，而降压治疗及控制血脂可减少同期脑卒中 800 万～3 000 万人、急性 心肌梗死 1000 万～2000 万人、心血管死亡 300～1 000 万人，从而带来 9 320 亿 美元的经济学获益。然而，与之相对的数字表明，目前我国脑卒中高危风险人群 的血压控制状况堪忧。 2004—2009 年由牛津大学和中国医学科学院发起的一项全 国多中心大样本的前瞻性研究结果显示， 在所调查的500 223名35～74岁人群中， 高血压的患病率为 32.5%，且随年龄增加患病率增加。在这些高血压人群中，只 有 30.5%既往被诊断为高血压， 在诊断为高血压的人群中， 46.4%的人接受降压治 疗，而在接受降压治疗的人中，只有 29.6%的人血压控制达标（140/90mmHg）。 换言之， 高血压的控制率只有 4.2%。即使在那些既往有过心血管事件的高血压人 群，也只有 13%的患者血压控制达标。最新的一次全国多中心的高血压调查数据 显示，2012—2015 年我国 18 岁以上居民高血压标准化患病率为 23.2%，且同样 存在随着年龄增加患病率增加的趋势。该调查数据显示，高血压知晓率、治疗率 及控制率分别为 51.5%、46.1%和 16.9%。虽然整体高血压知晓率及控制率较前有 所增长，但相对于高血压所带来的一系列后果，以及从降压治疗带来的卫生经济 学获益，我们所做的还远远不够。高血压显著增加心脑血管发病及死亡风险，给 68 我国卫生保健及社会经济带来了沉重负担，与之对应的严峻高血压防治形势也亟 需国家卫生行政部门及医务人员给予充分重视。 本指导规范通过系统回顾现有循证医学证据及结合国内临床实践情况，为相 关医务人员脑卒中血压管理工作提供科学依据，同时针对各个研究特点进行解 读，以启发临床灵活应用。 二、脑卒中一级预防的血压管理二、脑卒中一级预防的血压管理 （一）（一）指导规范指导规范 应对高血压患者进行规范血压监测；对脑卒中高危因素进行筛查；高血压早 期及全程采用治疗性生活方式管理患者；对生活方式干预效果不佳者及早启动抗 高血压药物降压治疗。 （二）血压管理步骤（二）血压管理步骤 1.规范的血压测量规范的血压测量建议使用经过认证的全自动电子血压表，静息 5 分钟坐 位连续 3 次测量，取平均值。 (1)诊室血压测量：高血压诊断标准为≥140/90mmHg。 (2)家庭血压测量：需要时建议连续测量 5 天，每天早晚各测量 1 次血压，家 庭高血压诊断≥135/85mmHg，适用于血压不稳定的高血压患者。 (3)24 小时动态血压测量：诊断高血压标准为 24 小时动态血压测量全天平均 值≥130/80mmHg、 白昼≥135/85mmHg、 夜间≥120/70mmHg。 适用于白大衣高血压、 隐匿性高血压及药物控制不良的高血压患者的鉴别判断。 2.脑卒中高危因素的筛查及控制脑卒中高危因素的筛查及控制积极进行高血压高危因素的筛查及控制： 高盐摄入、吸烟、脑卒中家族遗传史，血压控制不良、高脂血症、糖尿病、心房 颤动、颈动脉增厚及斑块。 3.血压的管理血压的管理目标血压：《中国高血压防治指南（2018 修订版）》指出， 普通高血压患者应降至 140/90mmHg 以下，能耐受者或部分高危及以上的患者可 进 一 步 降 至 130/80mmHg ； 2015 年 的 SPRINT(the Systolic Blood Pressure Intervention Trial)研究结果提示：最佳收缩压水平与首次脑卒中事件发生存在 U 形曲线，相对于收缩压在 120~130mmHg 水平，收缩压的升高和降低都可以显著 增加脑卒中发生风险。因此，在抗高血压药物选择方面，可根据特殊人群的类型、 合并症、依从性等选择针对性药物，进行个体化治疗。 69 （三）（三）高血压治疗高血压治疗 1.生活方式的治疗生活方式的治疗 《中国高血压防治指南（2018 修订版）》建议：生活方 式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压 患者）都是合理、有效的治疗，所有患者都应采用。（表 2-1） 表 2-1推荐合理生活方式推荐合理生活方式 项目内容 减少钠盐摄入每人每天摄入盐＜6g，避免进食高盐食物和调味品，可以考虑用 富钾低钠盐代替普通食盐，但伴有肾功能不全的患者应慎用 合理膳食适量补充蛋白质， 适量增加新鲜蔬菜和水果 （每天食用 400～500g 新鲜蔬菜，1～2 个水果），增加膳食钙摄入（选择适宜的高钙食 物，特别是奶类及其制品的摄入，部分患者需在医师指导下选择 补充钙制剂） 控制体重控制体重，保持 BMI＜24kg/m2；男性腰围＜90cm，女性腰围＜ 85cm 不吸烟彻底戒烟，避免被动吸烟 限酒不饮或限制饮酒 增加运动建议每周至少进行 3～5 次、每次 30min 以上中等强度的有氧运 动，最好坚持每天都运动 减轻精神压力避免负性情绪，保持乐观和积极向上的态度；增强承受心理压力 的抵抗力，培养应对心理压力的能力；心理咨询是减轻精神压力 的科学方法 改善睡眠及作 息 规律作息、时间充足的良好睡眠（6 小时以上高质量连续睡眠） 有助于血压改善 2.危险因素治疗危险因素治疗 (1)心房颤