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烧伤休克防治 烧伤休克防治 解放军总医院第一附属医院 全军烧伤研究所目 目录 录 n n 烧伤休克防治重要性的认识 烧伤休克防治重要性的认识 n n 烧伤休克的发病机制及危害 烧伤休克的发病机制及危害 n n 烧伤休克的防治措施 烧伤休克的防治措施 n n 烧伤休克防治的研究动态 烧伤休克防治的研究动态烧伤休克防治重要性的 烧伤休克防治重要性的 认识 认识n近20年来伴随休克期复苏水平的提高 ，直接死于休克者已明显减少，但休克 带来的问题还远没有解决好n 烧伤休克还普遍存在 干预不及时-延迟复苏 干预不规范-休克期渡过不平稳 n 烧伤休克病人后期治疗难度大 并发症多 病死率高因此，烧伤休克仍然是严重烧伤病人救治的 第一道难关，预防休克发生、减轻休克危害 仍然是烧伤救治的首要任务烧伤休克的发病机制及 烧伤休克的发病机制及 危害 危害一、休克的发生机制 一、休克的发生机制（一）血容量减少 1. 毛细血管通透性改变-根本的原因是 热损伤效应 局部与远隔部位毛细血管：扩张、 内皮细胞损伤 受热损伤的变性蛋白 激活了凝血和补体系统释放的 各种介质：组织胺、5-羟色胺 、缓激肽、前列腺素、白三烯 、血小板活化因子等 产生的大量 氧自由基 通透性增加 缺血再灌注 代谢性酸中毒 乏氧代谢 肠粘膜受损、肠道 细菌内毒素移位 单核巨噬细胞激活、 释放炎性细胞介素- TNF、IL-1、6 体液外渗外渗液成分：水泡液与血浆成分比较 外渗液成分：水泡液与血浆成分比较 项 目 例 数 水泡液 血 浆 水泡液/血浆(%) K (mmol/L) 73 733.83±0.54 3.83±0.54 4.02±0.47 4.02±0.47 95.27 95.27 Na(mmol/L) 73 73138.62±8.24 138.62±8.24 140.28±6.94 140.28±6.94 98.82 98.82 Cl(mmol/L) 73 73109.22±7.13 109.22±7.13 112.12±7.04 112.12±7.04 97.43 97.43 糖(mmol/L) 67 676.87±1.84 6.87±1.84 6.94±1.48 6.94±1.48 99.06 99.06 BUN(mmol/L) 67 675.46±0.81 5.46±0.81 5.61±1.48 5.61±1.48 97.06 97.06 A(g/L) 67 6733±5 33±5 36±8 36±8 90.16 90.16 G(g/L) 67 6710.80±3.80 10.80±3.80 18.70±4.30 18.70±4.30 57.75 57.75 IgG(g/L) 67 677.39±2.69 7.39±2.69 9.41±2.34 9.41±2.34 78.53 78.53 IgA(g/L) 67 671.30±0.58 1.30±0.58 1.95±0.67 1.95±0.67 67.00 67.00 IgM(g/L) 67 670.97±0.38 0.97±0.38 1.95±0.28 1.95±0.28 49.74 49.74 C 3 (g/L) 51 51119±32 119±32 148.22±29.06 148.22±29.06 80.63 80.63 Fn(mg/L) 43 4360±39 60±39 296.63±148.87 296.63±148.87 20.33 20.33 渗透压 渗透压(mosm/kgH2O) (mosm/kgH2O) 73 73 276±14 276±14 280±11 280±11 98.47 98.47 胶渗 胶渗( (KPa KPa) ) 73 73 2.1 2.1 2.6 2.6 81.61 81.61水泡液中的 蛋白含量相 当于血浆的 90%， 说明 渗出是白蛋 白丢失的主 要途径。 这种渗出丢失的蛋白不 仅体现在创面上，也反 应在各内脏器官。大鼠 烫伤后用125I标记的白 蛋白在肝、肾、肺和肌 肉分布明显增高，以伤 后24小时最为显著。 严重烧伤后机体 的应激反应，以 白蛋白为原料合 成急性期反应蛋 白，又消耗了一 部分白蛋白。 严重烧伤后肝功能障 碍导致的白蛋白合成 减少，高代谢反应使 消耗增多，食欲减退 ，入量减少营养不良 等因素，都促使血浆 白蛋白迅速降低。 白蛋白剧减，胶渗不断降低 血浆渗透压进一步下降，反过来加重渗 出，造成恶性循环，诱发休克。 2.血管内渗透压的降低加重了血浆成分的外渗 3. 钠离子与水分同步丢失 n 严重烧伤后一方面水分伴随钠离子渗至组织间隙 和创面 n 另一方面细胞膜因缺氧而遭受损伤，细胞膜上 Na+-K+酶活力显著下降导致钠离子进入细胞内 ，细胞外液的水分亦随之入内，使细胞变成球形 的水肿细胞。细胞外液向细胞内转移的结果，使 有效的循环血量明显减少 n 钠离子的丢失，而使血渗降低，为保持细胞内外 和血管内外渗透压平衡，水分亦随之同步丢失。 这一结果提示了休克期复苏补充钠离子的重要性 4. 创面大量蒸发促进血容量减少 n n Pruitt Pruitt报道暴露创面水蒸发量的公式如下： 报道暴露创面水蒸发量的公式如下：蒸发量 蒸发量(ml/h) (ml/h)＝ ＝(25ml (25ml＋烧伤面积 ＋烧伤面积)× )×体表面积 体表面积(m (m 2 2 ) )； ； n n 三０四医院曾利用 三０四医院曾利用EP-I EP-I型水蒸发仪 型水蒸发仪( (Servomed Servomed Evaporimeter Evaporimeter EP-I EP-I型，瑞典 型，瑞典) )对 对50 50例烧伤病人进行多 例烧伤病人进行多 部位、不同深度烧伤创面水蒸发量的观察。 部位、不同深度烧伤创面水蒸发量的观察。① ① 正常皮肤水蒸发量为 正常皮肤水蒸发量为6.5 6.5～ ～15.1ml/h/m 15.1ml/h/m 2 2 ； ；② ② 烧伤后创面水蒸发量即刻升高，为 烧伤后创面水蒸发量即刻升高，为65.2±10.3ml 65.2±10.3ml /h/m2 /h/m2， ， 相当于正常蒸发量的 相当于正常蒸发量的10 10倍，第一天平均达 倍，第一天平均达 90.5 90.5～ ～93.5ml/h/m 93.5ml/h/m 2 2 。 。 ③ ③水泡皮完整时第一天蒸发量只有12.1±2.2ml/h/ m2 ，说明保留水泡皮可以大大减少创面水蒸发量； ④深度烧伤创面比浅度烧伤创面水蒸发量大,第5 ～6天Ⅲ度焦痂创面水蒸发量能达到120ml/h/m2左右 ，这就改变了认为“Ⅲ度蒸发量少”的传统观念； ⑤同等烧伤深度，儿童创面水蒸发量多于成人；Pruitt提出的计算公式没有体表不同深度和不同 时间的水蒸发量，看来不如水蒸量测定仪检测的结 果更附合实际。