烧伤教学.ppt

概 述定义：烧伤系指热力所引起的皮肤和/或 粘膜等组织的损伤，严重者伤及皮下和粘 膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏， 并可引起一系列全身病理生理改变。分 类 ●火焰烧伤 包括热金属灼伤 ●电 烧 伤 多见于高压电烧伤，致残率极高。 ●化学烧伤 主要为酸和碱性物质烧伤，深度烧伤多 见，常遗留严重的疤痕组织。 ●放射烧伤 平时主要由X射线，γ射线及电子束等大 剂量外照射引起，战时主要因核武器的β放射源损 伤，创面极不易愈合。 ●烫 伤 热液、热蒸气所致，其临床表现与火焰 烧伤不尽相同，后者温度较高，系干热，损伤组织 含水量减少，类似干性坏死，而前者温度较低，系 湿热，近似湿性坏死，即使是Ⅲ°损伤早期也不表 现像火焰等高温所致的皮革样焦痂。 发病率平战时均常见，平时发生率为创伤的1% ，男女比例为3∶1，夏季发病率最高，青壮年 和小儿多见，头面部、双手等暴露部位烧伤 约占80~85%。战时发生率增加，第二次世界 大战为1%，中东战争为10%，核战争可达 75%以上。 烧伤外科的发展现状 ●起步晚 全面、系统的研究工作于1958年后开展 ●起点高 借鉴国外的先进经验和成果，较早成立全 国性的攻关小组，并相继成立烧伤中心、烧伤研究 所 ●成果显著 大面积深度烧伤治愈率处国际领先水平 ，基础研究也济身于世界先进行列 ●区域发展不平衡 专门机构和专业人员不足，基层 医疗水平低 烧伤后病理生理变化 皮肤的基本结构与功能人体最大的器官，成人体表面积约1.5—2.0m 2 ，为体重的 4%—6%（不含脂肪），由表皮和真皮构成。 ●表皮：由复织鳞状上皮构成，来源于外胚层，不含血管，共分 五层：依次为角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层和基底层 ，基底层细胞具有较强的不断增生能力，又称生发层 ●真皮：由成熟的纤维结缔组织构成，来自中胚层，其厚度依不 同部位皮肤所承受压力大小而不同。分为乳头层和网状层， 含有丰富的毛细血管，淋巴管和神经纤维，网状层位于乳头 层的深面，所含结缔组织纤维、血管和淋巴管较粗大，汗腺 、皮脂腺、毛囊位于此层 烧伤局部病理改变 ●热力与组织损伤的关系：组织损伤程度决定于 热作用强度（湿度），作用时间，组织热传导性。 组织传导性决定于外周血液循环状况，组织含水量 ，皮肤厚度等。44 ℃时，可耐受6h不发生损伤。44 ℃-51 ℃时，每增加1 ℃，皮肤细胞坏死速度增加1倍。85 ℃热水作用皮肤10″可造成Ⅲ ° 烫伤。●从内向外依次分为三个区，凝固坏死区、 组织淤滞区、充血反应区。坏死区多局限于 热源接触部位，为不可逆损伤；淤滞区位于凝固 坏死区外侧，为可逆性损伤，在感染时可变为不 可逆损伤，充血区损伤较轻。烧伤后全身变化 循环血量↓ ●局部热力损害致损伤部位毛细血管通透性增加 ●应激反应、缺血缺氧，感染等因素诱发肥大细胞释 放组胺，血小板释放5一羟色胺，内皮细胞释放NO ，PGI 2 ，巨噬细胞释放TNF，使微血管扩张 ●全身性炎症反应：缺血缺氧，再灌注损伤，细菌内 毒素等，烧伤毒素等引起炎性细胞激活，内皮细胞 损伤 高代谢反应：烧伤病人的代谢率随烧伤面积而增 加，当烧伤面积超过60%，代谢率高达正常时的2 倍，引起高代时反应的主要原因是由于应激状态 导致的分解代谢激素增多。 ●激素：胰高血糖等，皮质醇，儿茶酸胺 ●脂类介质：PAF，PGE 2 ，血栓素等 ●细胞因子：IL-1、TNF、LPS，氧自由基 烧伤面积的估计 ●九分法：将人体体表面积分为9%或9%的倍 数，共计十一个9%+1% ●十分法：按十或十的倍数将体表面积分为 十个10% ●手掌法：单掌面为1%，用于较小或特大面 积烧伤的估计 口决：三三三，五六七，躯干前后二十七， 两个臀部一个五，七加十三二十一 注意事项 ●计算烧伤总面积时，Ⅰ°不计算在内，总面积 后要分别标明各度的面积，以便治疗时参考 。例如：火焰烧伤80%（20%浅Ⅱ°，10%深 Ⅱ°，50% Ⅲ°） ●无论哪种方法，均系估计，但应力求准确， 并以整数记录，如果烧伤面积不足1%，可计 为1% ●吸入性损伤不计算面积，但在诊断中应注明 其严重程度（轻、中、重） 烧伤深度的判断Ⅰ°和浅Ⅱ°合称为“浅度烧伤”，深 Ⅱ°和Ⅲ°合称为“深度烧伤”。Ⅱ°烧伤的 坏死组织称为“痂皮”，Ⅲ°为“焦痂”。它 们与机体健康组织分离脱落的过程称之 为“自溶脱痂”。 烧伤严重程度分类 第三军医大学烧伤研究所分类方法 ●轻 度：总面积＜29%或Ⅲ度＜9% ●中 度：总面积30%—49%或Ⅲ度10%—29% ●重 度：总面积50%—79%或Ⅲ度30%—49% ●特重度：总面积＞80%或Ⅲ度＞50% 烧伤指数：BI=Ⅲ度烧伤面积+2/3深Ⅱ度+1/2浅Ⅱ度烧 伤 治 疗 现场急救 热力烧伤 ●尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，不可用手扑打。 ●用水灭火，或迅速卧倒，慢慢在地上滚动灭火，勿 站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性 损伤。 ●治疗应尽早进行，能防止热力继续作用于创面使其 加深，可减少渗出和水肿，减轻疼痛，冷疗时间 不少于30′，适用于中小面积烧伤。 化学烧伤 ●迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。 ●大量流动水冲洗（稀释作用，机械冲刷作用，血管 收缩减少吸收），时间不少于30′。 ●可使用中和剂，但不能因等待获取中和剂而耽误冲 洗时间，且使用中和剂发生的热量可能加深烧伤。 ●头面部烧伤时，应首先注意有无眼睛的损伤，并优 先予以冲洗。尤其是碱烧伤，可引起眼组织胶原酶 激活和释放，造成进行性眼损伤。 电烧伤 ●立即切断电源，灭火方法同一般火焰烧伤。 ●常有呼吸心跳停止，立即做人工呼吸和体外心 脏按摩。 ●常有合并伤（颅外损伤、骨折、内脏出血等） ，应及时给予处理。 后 送 后送时机 ●烧伤面积＜29%者根据条件随时后送 ●烧伤面积30—49%者，若估计伤后8h不能送到指定医院 ，则抗休克治疗后再后送 ●烧伤面积50—69%者，若估计伤后4h不能送到指定医院 ，则抗休克治疗后24h再后送 ●烧伤面积70—100%者，最好在伤后1—2h送到指定医院 ，否则原地抗休克治疗，48h后再后送 ●已发生休克者，无论烧伤面积与深度如何，休克控制后 方可后送 ●小儿参照成人后送时机增加一个档次考虑后送前处理 ●镇静、镇痛：颅脑外伤或呼吸异常者慎用 ●创面处理：包扎，固定，焦痂切开减张 ●补液治疗：口服、静脉补液 ●应用抗生素：广谱、高效，静脉给药 ●保持气道通畅：插管、气管切开、给氧 ●留置尿管、胃管：了解休克情况，防止误吸 ●整理好医疗文书烧伤休克的防治烧伤休克似同于失血性休克，不同之 处是病情发展相对较缓慢烧伤休克的病理生理 血容量减少 ●毛细血管通透性↑ ●烧伤组织渗透压↑ ●细胞膜功能受损，细胞外液进入细胞内 ●伤后低蛋白血症，促使血管内液渗至细胞间隙 。 微循环障碍 ●交感—肾上腺髓质系统兴奋，微循环血管收缩 ，血流量急剧↓。 ●休克状态持续存在，微动脉和毛细血管前括约 肌因缺氧而松驰，毛细血管大量开放，造成血 液淤滞，回心血量↓。 ●血管内皮细胞分泌舒、缩血管物质发生紊乱， 释放NO，PG等扩血管的活性物质↑。 ●体液丢失和血液淤滞导致血液浓缩，内皮细胞