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烧伤休克防治 烧伤休克防治 解放军总医院第一附属医院 全军烧伤研究所目 目录 录 n n 烧伤休克防治重要性的认识 烧伤休克防治重要性的认识 n n 烧伤休克的发病机制及危害 烧伤休克的发病机制及危害 n n 烧伤休克的防治措施 烧伤休克的防治措施 n n 烧伤休克防治的研究动态 烧伤休克防治的研究动态烧伤休克防治重要性的 烧伤休克防治重要性的 认识 认识n近20年来伴随休克期复苏水平的提高 ，直接死于休克者已明显减少，但休克 带来的问题还远没有解决好n 烧伤休克还普遍存在 干预不及时-延迟复苏 干预不规范-休克期渡过不平稳 n 烧伤休克病人后期治疗难度大 并发症多 病死率高因此，烧伤休克仍然是严重烧伤病人救治的 第一道难关，预防休克发生、减轻休克危害 仍然是烧伤救治的首要任务烧伤休克的发病机制及 烧伤休克的发病机制及 危害 危害一、休克的发生机制 一、休克的发生机制（一）血容量减少 1. 毛细血管通透性改变-根本的原因是 热损伤效应 局部与远隔部位毛细血管扩张、 内皮细胞损伤 受热损伤的变性蛋白 激活了凝血和补体系统释放的 各种介质组织胺、5-羟色胺 、缓激肽、前列腺素、白三烯 、血小板活化因子等 产生的大量 氧自由基 通透性增加 缺血再灌注 代谢性酸中毒 乏氧代谢 肠粘膜受损、肠道 细菌内毒素移位 单核巨噬细胞激活、 释放炎性细胞介素- TNF、IL-1、6 体液外渗外渗液成分水泡液与血浆成分比较 外渗液成分水泡液与血浆成分比较 项 目 例 数 水泡液 血 浆 水泡液/血浆 K mmol/L 73 733.830.54 3.830.54 4.020.47 4.020.47 95.27 95.27 Nammol/L 73 73138.628.24 138.628.24 140.286.94 140.286.94 98.82 98.82 Clmmol/L 73 73109.227.13 109.227.13 112.127.04 112.127.04 97.43 97.43 糖mmol/L 67 676.871.84 6.871.84 6.941.48 6.941.48 99.06 99.06 BUNmmol/L 67 675.460.81 5.460.81 5.611.48 5.611.48 97.06 97.06 Ag/L 67 67335 335 368 368 90.16 90.16 Gg/L 67 6710.803.80 10.803.80 18.704.30 18.704.30 57.75 57.75 IgGg/L 67 677.392.69 7.392.69 9.412.34 9.412.34 78.53 78.53 IgAg/L 67 671.300.58 1.300.58 1.950.67 1.950.67 67.00 67.00 IgMg/L 67 670.970.38 0.970.38 1.950.28 1.950.28 49.74 49.74 C 3 g/L 51 5111932 11932 148.2229.06 148.2229.06 80.63 80.63 Fnmg/L 43 436039 6039 296.63148.87 296.63148.87 20.33 20.33 渗透压 渗透压mosm/kgH2O mosm/kgH2O 73 73 27614 27614 28011 28011 98.47 98.47 胶渗 胶渗 KPa KPa 73 73 2.1 2.1 2.6 2.6 81.61 81.61水泡液中的 蛋白含量相 当于血浆的 90， 说明 渗出是白蛋 白丢失的主 要途径。 这种渗出丢失的蛋白不 仅体现在创面上，也反 应在各内脏器官。大鼠 烫伤后用125I标记的白 蛋白在肝、肾、肺和肌 肉分布明显增高，以伤 后24小时最为显著。 严重烧伤后机体 的应激反应，以 白蛋白为原料合 成急性期反应蛋 白，又消耗了一 部分白蛋白。 严重烧伤后肝功能障 碍导致的白蛋白合成 减少，高代谢反应使 消耗增多，食欲减退 ，入量减少营养不良 等因素，都促使血浆 白蛋白迅速降低。 白蛋白剧减，胶渗不断降低 血浆渗透压进一步下降，反过来加重渗 出，造成恶性循环，诱发休克。 2.血管内渗透压的降低加重了血浆成分的外渗 3. 钠离子与水分同步丢失 n 严重烧伤后一方面水分伴随钠离子渗至组织间隙 和创面 n 另一方面细胞膜因缺氧而遭受损伤，细胞膜上 Na-K酶活力显著下降导致钠离子进入细胞内 ，细胞外液的水分亦随之入内，使细胞变成球形 的水肿细胞。细胞外液向细胞内转移的结果，使 有效的循环血量明显减少 n 钠离子的丢失，而使血渗降低，为保持细胞内外 和血管内外渗透压平衡，水分亦随之同步丢失。 这一结果提示了休克期复苏补充钠离子的重要性 4. 创面大量蒸发促进血容量减少 n n Pruitt Pruitt报道暴露创面水蒸发量的公式如下 报道暴露创面水蒸发量的公式如下蒸发量 蒸发量ml/h ml/h＝ ＝25ml 25ml＋烧伤面积 ＋烧伤面积 体表面积 体表面积m m 2 2 ； ； n n 三０四医院曾利用 三０四医院曾利用EP-I EP-I型水蒸发仪 型水蒸发仪 Servomed Servomed Evaporimeter Evaporimeter EP-I EP-I型，瑞典 型，瑞典 对 对50 50例烧伤病人进行多 例烧伤病人进行多 部位、不同深度烧伤创面水蒸发量的观察。 部位、不同深度烧伤创面水蒸发量的观察。① ① 正常皮肤水蒸发量为 正常皮肤水蒸发量为6.5 6.5～ ～15.1ml/h/m 15.1ml/h/m 2 2 ； ；② ② 烧伤后创面水蒸发量即刻升高，为 烧伤后创面水蒸发量即刻升高，为65.210.3ml 65.210.3ml /h/m2 /h/m2， ， 相当于正常蒸发量的 相当于正常蒸发量的10 10倍，第一天平均达 倍，第一天平均达 90.5 90.5～ ～93.5ml/h/m 93.5ml/h/m 2 2 。 。 ③ ③水泡皮完整时第一天蒸发量只有12.12.2ml/h/ m2 ，说明保留水泡皮可以大大减少创面水蒸发量； ④深度烧伤创面比浅度烧伤创面水蒸发量大,第5 ～6天Ⅲ度焦痂创面水蒸发量能达到120ml/h/m2左右 ，这就改变了认为“Ⅲ度蒸发量少”的传统观念； ⑤同等烧伤深度，儿童创面水蒸发量多于成人；Pruitt提出的计算公式没有体表不同深度和不同 时间的水蒸发量，看来不如水蒸量测定仪检测的结 果更附合实际。