门诊血液透析病历
门诊血液透析病历 姓名:性别:男女 年龄:—岁 民族: 籍贯: 联系人:联系电话: 主诉: 既往病情: 1、简要肾脏病史: 有无 确诊时间 治疗方式 具体疗法 疗效评估 肾脏原发病 肾功能不全 高血压 贫血 骨病、SHPT 心肌损害 脑病 其他 2、既往透析治疗情况: 开始时间 种类(方式) 剂量(频率) 时间(追加) 评估(疗效) 透析治疗 抗凝剂 血管通路 干体重(kg) 透析并发症 3、既往病史: 病情 治疗(预防)情况 非肾脏病史 糖尿病心脏病呼吸衰竭 肝功 能不全脑血管意外肿瘤其他: 过敏史 家族史 月经史(女) 4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素: 5、其他: 目前病情: 1、特殊症状: 体力 食欲 发热 出血 恶/呕 闷/喘 瘙痒 尿量 夜尿 病情 好差 好中差 有无 有无 有无 有无 有无 ml —次/夜 2、体格检查: 生命体征 T: — °C P:—次/分R:—次/分BP: — / _ mmHg 病情 特殊情况说 明 意识状态 清醒模糊嗜睡昏睡昏迷檐妄烦躁 对答切题 切题不切题言语不清不能言语 体位 自动体位强迫体位被动体位 颈静脉 怒张充盈正常 皮肤黏膜出 血 出血点 紫瘢瘀斑 活动性出血 牙龈出血鼻出血 眼底出血 心脏 心率—次/分(齐 不齐) 心界(大 不大) 肺部 呼吸音(清 粗)干湿啰音(有无)胸膜摩擦音 腹部 腹(平 彭隆)压痛 反跳痛 肌紧张肠鸣音—次/分 浆膜腔 心包积液胸膜积液 腹腔积液 关节腔积液 脑水肿 水肿 颜面眼睑四肢管氐部全身 其他体征 3、辅助检查: 检查时间 检查结果 血常规 WBC—X109 /L, RBC_X1012/L , N%, PLT— X 109 /L HGBg/Lo 血生化 ALT— U/L, ASTU/L , ALB—g/L, PAg/L; CREA umol/L, UREAmmol/L; Kmmol/L, Cammol/L, Pmmol/L o 免疫三项 HBsAg—, HBsAb—, HBeAg, HBeAb , HBcAb , HBV-DNA; HCVAb, HCV-RNA; HIVAb ; TP: o 凝血功能 PTs, APTT—s, PT-INR, PT-%, Fibg/L, D-D ug/mL TTs, FDPug/mlo 肾脏彩超 胸片 ECG 初步诊断: 诊疗计划: 1、饮食计划: 2、建议水摄入量:ml/24H,盐摄入量:g/24H; 3、透析计划:透析模式:,频率:_次/周,透析时间:_时/次; 4、抗凝计划:抗凝齐U种类:, 首齐U: , 追加: 5、辅助药物治疗: 药名及用法 纠正贫血药 促红素—U/次,—次/周,蔗糖铁—mg/次,—次/周 CKD-MBD 补钙剂:, —mg/次,—次/天;磷结合 治疗药 齐U: , mg/次,次/天,阿法骨化醇片_ug/ 次,— _次倜或— —次/天。 降压药 降压药: 延缓肾功能 减退药 其他辅助药 物 6、检查计划: 血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他 检查频率 检查时间 复查时间 7、其他: 医师签名: 年 月 日