门诊血液透析病历

门诊血液透析病历 姓名性别男女 年龄岁 民族 籍贯 联系人联系电话 主诉 既往病情 1、简要肾脏病史 有无 确诊时间 治疗方式 具体疗法 疗效评估 肾脏原发病 肾功能不全 高血压 贫血 骨病、SHPT 心肌损害 脑病 其他 2、既往透析治疗情况 开始时间 种类（方式） 剂量（频率） 时间（追加） 评估（疗效） 透析治疗 抗凝剂 血管通路 干体重（kg） 透析并发症 3、既往病史 病情 治疗（预防）情况 非肾脏病史 糖尿病心脏病呼吸衰竭 肝功 能不全脑血管意外肿瘤其他 过敏史 家族史 月经史（女） 4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素 5、其他 目前病情 1、特殊症状 体力 食欲 发热 出血 恶/呕 闷/喘 瘙痒 尿量 夜尿 病情 好差 好中差 有无 有无 有无 有无 有无 ml 次/夜 2、体格检查 生命体征 T C P次/分R次/分BP / _ mmHg 病情 特殊情况说 明 意识状态 清醒模糊嗜睡昏睡昏迷檐妄烦躁 对答切题 切题不切题言语不清不能言语 体位 自动体位强迫体位被动体位 颈静脉 怒张充盈正常 皮肤黏膜出 血 出血点 紫瘢瘀斑 活动性出血 牙龈出血鼻出血 眼底出血 心脏 心率次/分（齐 不齐） 心界（大 不大） 肺部 呼吸音（清 粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音 腹部 腹（平 彭隆）压痛 反跳痛 肌紧张肠鸣音次/分 浆膜腔 心包积液胸膜积液 腹腔积液 关节腔积液 脑水肿 水肿 颜面眼睑四肢管氐部全身 其他体征 3、辅助检查 检查时间 检查结果 血常规 WBCX109 /L, RBC_X1012/L , N, PLT X 109 /L HGBg/Lo 血生化 ALT U/L, ASTU/L , ALBg/L, PAg/L； CREA umol/L, UREAmmol/L； Kmmol/L, Cammol/L, Pmmol/L o 免疫三项 HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb , HBcAb , HBV-DNA； HCVAb, HCV-RNA； HIVAb ； TP o 凝血功能 PTs, APTTs, PT-INR, PT-, Fibg/L, D-D ug/mL TTs, FDPug/mlo 肾脏彩超 胸片 ECG 初步诊断 诊疗计划 1、饮食计划 2、建议水摄入量ml/24H,盐摄入量g/24H； 3、透析计划透析模式,频率_次/周，透析时间_时/次； 4、抗凝计划抗凝齐U种类, 首齐U , 追加 5、辅助药物治疗 药名及用法 纠正贫血药 促红素U/次，次/周，蔗糖铁mg/次，次/周 CKD-MBD 补钙剂, mg/次，次/天；磷结合 治疗药 齐U , mg/次，次/天，阿法骨化醇片_ug/ 次， _次倜或 次/天。 降压药 降压药 延缓肾功能 减退药 其他辅助药 物 6、检查计划 血常规 血生化 iPTH 凝血功能 铁代谢 免疫三项 其他 检查频率 检查时间 复查时间 7、其他 医师签名 年 月 日