诊疗指引

妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（20152015）） 中华医学会妇产科学分会产科学组 中华妇产科杂志,2015,50(07):481-485. 妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并 发症，主要导致围产儿死亡率增加。 其发病有明显的地域和种族差异， 迄今国际上尚无有关 ICP 的统一诊治意见。 2011 年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家， 制定 了第 1 版“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南“， 该指南的发表对我国 ICP 诊治的规范起到了重 要的指导作用。 近年来， 在 ICP 诊治方面又有了新的认识， 为此， 对其进行了重新修订。 ICP 曾有过许多命名，也引起了诊断和治疗的混乱，自第 1 版 ICP 诊疗指南发表后，国内教科 书和文献已基本一致采用了第1 版 ICP 诊疗指南中的命名。 高危因素 具有 ICP 高危因素的人群其发病率明显升高，加强识别 ICP 高危因素对提高该病的诊断具 有临床价值，包括： （1）有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰 腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者[1]； （2）有 ICP 家族史者； （3）前次妊娠有 ICP 病史，再次妊娠其 ICP 复发率在 40%～70%[2]。 （4）双胎妊娠孕妇ICP 发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP 发病与多胎妊娠的关系仍需进 一步研究并积累资料[3]； （5）人工授精妊娠的孕妇，ICP 发病危险度相对增加[4]。 临床表现 一、皮肤瘙痒 为主要的首发症状， 初起为手掌、 脚掌或脐周瘙痒， 可逐渐加剧而延及四肢、 躯干、 颜面部； 瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。 70%以上发生在妊娠晚期，平均发病 孕周为 30 周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后24～48 h 缓解，少数 在 48 h 以上。 二、黄疸 出现瘙痒后 2～4 周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分 娩后 1～2 周内消退。 三、皮肤抓痕 ICP 不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕， 皮肤组织活检无异常发现[5]。尽 管 ICP 不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将 ICP 的 皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种[5]，但未得到公认。 四、其他表现 少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状[6]，极少 数孕妇出现体质量下降及维生素K 相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。 辅助检查 一、血清胆汁酸水平改变是ICP 最主要的实验室证据 目前， 血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。 既往将总胆汁酸和甘胆酸列为同 等重要，结合近年文献，特别是英国皇家妇产科协会（ RCOG）2011版的指南，考虑甘胆酸 在 ICP 诊断与程度分类中的稳定性差，故在 ICP 诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指 标更合理。 现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是： （1）ICP 孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上 升。 （2）总胆汁酸水平升高，伴或不伴肝酶水平升高就足以支持 ICP 的诊断和严重程度的 判别[7,8]。 二、肝酶系列 丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血清 α 谷胱甘肽转移酶在 ICP 表现为轻度升高，有报道 健康孕妇肝酶、γ 谷氨酰转移酶（GGT）和胆红素水平的上限比非孕妇女低20%。血清α 谷 胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损伤快速而特异的指标，有文献报道，部分 ICP 患者 GGT水平升高[9]， 且更常见于存在编码胆汁转运的ABCB4基因突变的ICP患者中[10]。 2011 年 RCOG 指南中认为，不明原因的肝酶、GGT 和（或）胆汁酸水平异常足以支持ICP 的诊 断，但缺乏循证证据，为临床实践观点（GPP 观点） 。 三、胆红素 有关胆红素水平升高的研究结果相差颇大。一般而言，血清总胆红素水平正常或轻度升高， 直接胆红素水平升高为主。 四、病毒学检查 诊断单纯性 ICP 应在排除肝炎病毒、EB 病毒、巨细胞病毒感染基础上。 五、肝胆 B 超检查 虽然 ICP 肝脏无特征性改变，但建议常规查肝胆B 超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。 诊断 一、妊娠期筛查 1．ICP 高发地区： 由于 ICP 在部分地区发病率较高，临床无特征性表现，因此有筛查的必要。具体推荐： （1） 产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化； （2）有 ICP 高危因素者，孕 28~30 周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者于3～4 周 后复查。总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访，每1~2 周复查 1 次； （3）无瘙痒症状者及非 ICP 高危孕妇，孕 32～34 周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。 2．非 ICP 高发区孕妇： 如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高，应测定血清胆汁酸水平。 二、诊断要点 1．出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒： 瘙痒涉及手掌和脚掌具有 ICP 提示性。尤其需鉴别 ICP 皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其 他妊娠期皮肤疾病。 2．空腹血总胆汁酸水平升高： 总胆汁酸水平≥10 μmol/L 可诊断为 ICP。 3．胆汁酸水平正常者： 即使胆汁酸水平正常， 但有其他原因无法解释的肝功能异常， 主要是血清丙氨酸转氨酶和天 冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高，可诊为 ICP，GGT 水平也可升高，可伴血清胆红素水平 升高，以直接胆红素为主。 4．皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常： 皮肤瘙痒多在产后 24~48 h 消退，肝功能在分娩后4~6 周恢复正常。 三、ICP 严重程度的判断 ICP 的分度有助于临床监护和管理，常用的指标包括瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、 肝酶、胆红素水平，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与围产结局密切相关[11]。 1．轻度： （1）血清总胆汁酸≥10～40 μmol/L； （2）临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。 2．重度： （1）血清总胆汁酸≥40 μmol/L； （2）临床症状：瘙痒严重； （3）伴有其他情况，如多胎妊 娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因 ICP 致围产儿死亡者； （4）早发型 ICP：国际上 尚无基于发病时间的 ICP 分度，但早期发病者其围产儿结局更差[12]，也应该归入重度 ICP 中[13]。 治疗 一、治疗目标 缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结局。 二、病情监测 （一）孕妇生化指标监测 1．主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能。 2．频率：不论病情程度，每1~2 周复查 1 次直至分娩。对程度特别严重者可适度缩短检测 间隔。 （二）胎儿的宫内状况监测 至今为止，对于 ICP 孕妇的胎儿缺乏特异性监测指标，但仍建议通过胎动、胎儿电子监护 及超声密切监测胎儿宫内情况。 1．胎动： 评估胎儿宫内状态简便的方法。 胎动减少、消失或胎动频繁、无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧 的危险信号，应立即就诊。