血透患者登记及病历管理制度

血透患者登记及病历管理制度血透患者登记及病历管理制度 1、科室配备电脑及上网条件， 按要求进行病例信息报送,如实登记患者姓名、 年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 2、 保证血透病历的完整性，1 份完整的血透病历包括首次透析病程记录、 血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。 3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须 签署血液透析治疗知情同意书，8 小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据 病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结 1 次, 保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处 方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。 4、血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单.透析时生命体 征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。 5、 长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资 料间，血透病历保存 30 年。 6、科室成立血透病历质控小组,每月对血透病人登记情况、血透病历的完整 性、规范性进行检查，并进行相应整改。 血液透析患者质控检查表血液透析患者质控检查表 患者姓名:住院\门诊号： 主管医师：上级医师: 血液透析患者缺透析病历 未在 8 小时内完成首次病程记录 首次病历填写缺项 透析记录不完整,缺项 化验结果未记录 用药情况未记录 无知情同意书 知情同意书缺患方签字 首次病程记录缺上级医师签名（科主任） 输血病人无输血治疗知情同意书 输血治疗知情同意书填写不全 输血治疗知情同意书缺患方签字 无特殊检查、特殊治疗同意书 特殊检查、特殊治疗同意书缺患方签字 特殊检查、特殊治疗同意书缺项 所有知情同意书无医方签字 非患者本人签名同意书无授权委托书 备注： 扣 20 分 扣 10 分 扣 2 分/项 扣 2 分/项 扣 10 分/次 扣 10 分/次 扣 10 分/次 扣 10 分/次 扣 2 分/次 扣 10 分 扣 2 分/项 扣 10 分 扣 10 分 扣 10 分 扣 2 分/项 扣 2 分/项 扣 10 分 总扣分： 检查人员：检查日期： 血液透析病人首次透析病程日志血液透析病人首次透析病程日志 姓名姓名性别性别年龄年龄病历编号病历编号住院日期住院日期 出生日期出生日期身份证号身份证号血型血型 家庭住址家庭住址邮编邮编联系电话联系电话 工作单位工作单位报销方式报销方式 自费 / 职工医保 / 保险 / 居民医保 / 其它 肾脏病史肾脏病史 原发疾病原发疾病 慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III—IV—V/ 多囊肾/ 梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它 首次发病症状首次发病症状 首次发病时间首次发病时间;发现肾功能不全时间发现肾功能不全时间；首次透析日期首次透析日期 现病史：现病史： 目前目前食欲食欲睡眠睡眠 尿量尿量ml/dml/d夜尿夜尿 多()/不多大便大便 出血倾向出血倾向无 / 有 皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血描述描述 病史病史 心血管疾病史心血管疾病史无 / 有 冠心病冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：） 充血性心力衰竭充血性心力衰竭/ / 风湿性心脏病风湿性心脏病（） 其它其它（)  目前服药名称/未服药 高血压病史高血压病史无 / 有  肾性 / 原发性 / 其它()  首发时间首发时间 目前服药名称/未服药  近二周血压 脑血管疾病史脑血管疾病史无 / 有 TIA（ 年）/脑血栓(年)/脑溢血（年）/ /其它（ 其它（) ) 糖尿病史糖尿病史无 / 有I 型/II 型 发病时间目前用药近期血糖 肝炎病史肝炎病史无 / 有 HAV/HBV/HCV/HDV/HEV  发病时间转归 （痊愈/未愈） 其他疾病史其他疾病史无 / 有 （） 过敏史过敏史药物药物无 / 有（） 食物食物无 / 有 （） 其它其它 婚姻状况婚姻状况未婚 /已婚 /离异 /丧偶 子女子女 无 /有 儿（）女（） 月经史月经史绝经 无/有年 家族史家族史 无特殊/ 高血压(） 肾病史（） 其它 体检：体检：BPBPmmHg,HRmmHg,HR次次/ /分，分，R R次次/ /分分,T ,To oC C，体重，体重kgkg 一般状况一般状况 好/ 良/ 差/ 很差营养状态营养状态好/ 良/ 差贫血面容贫血面容 无/ 有 体位体位步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位浮肿浮肿 无/ 有  部位：： 颜面/ 腰骶/ 下肢 程度：： 轻/ 中/ 重 出血点、淤斑、血肿等出血点、淤斑、血肿等 无/ 有  部位及描述 肺部肺部呼吸音呼吸音胸膜摩擦音胸膜摩擦音 无/有→左/右/双侧 罗音罗音 无/ 有描述描述 心脏心脏心脏大小心脏大小 正常/ 扩大 ，心率，心率次次/ /分，心律分，心律 齐 / 不齐 心包摩擦音心包摩擦音 无/ 有心包积液体征心包积液体征 无/可疑/有 杂音杂音 无/ 有描述描述 附加音附加音 无/ 有描述描述 腹部腹部肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征 无/ 有,腹水征腹水征 阴性/ 阳性 肝脏肝脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛 脾脏脾脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛 肾脏肾脏未及/及无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛 其它其它 化验检查：化验检查： HbHbg/dl;HCTg/dl;HCT% %；；WBCWBC/mm/mm3 3；；PLTPLT万万/mm/mm3 3；； 尿尿SGSG;Pro;Promg/dl;Glumg/dl;Glummol/Lmmol/L；； 尿尿WBCWBC个个/HP/ul/HP/ul；；RBCRBC个个/HP/ul/HP/ul；蛋白定量；蛋白定量g/g/24hr;24hr; ScrScrumol/L;BUNumol/L;BUNmmol/Lmmol/L；；UaUaumol/L;Ccrumol/L;Ccrml/minml/min；；eGFReGFRml/min/ml/min/1.73m1.73m2 2；； ALTALTIU/LIU/L；；ASTASTIU/LIU/L；；GGTGGTIU/L;ALPIU/L;ALPIU/LIU/L；；TBILTBILumol/Lumol/L；；DBILDBILumol/Lumol/L；； TpTpg/Lg/L；；AlbAlbg/Lg/L；；GluGlummol/Lmmol/L ；； TGTGmmol/Lmmol/L；；TCHOTCHOmmol/Lmmol/L；；HDLHDLmmol/Lmmol/L；；LDLLDLmmol/Lmmol/L；； NaNammol/Lmmol/L；；K Kmmol/L;Clmmol/L;Clmmol/L;CO2CPmmol/L;CO2CPmmol/L;mmol/L; CaCammol/L;Pmmol/L;Pmmol/Lmmol/L；；MgMgmmol/Lmmol/L；；iPTHiPTHpg/mlpg/ml；； SFSFng/mlng/ml；；SI SIug/dl;TIBCug