住院病人病情评价记录表

抚宁区人民医院住院病人病情评估记录表科室外四床号住院号科室外四床号住院号一一般般资资料料姓名性别年龄职业民族姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾照顾基基本本情情况况评评估估病情简介：病情简介：过敏药物或食物：□无□有：过敏药物或食物：□无□有：手术外伤史：□无□有：手术外伤史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：体格检查：T??P??R??BPT??P??R??BP 体重体重阳性体征：□无□有：阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有： - -来源网络，仅供个人学习参考来源网络，仅供个人学习参考风风因因素素评评估估营营营养风险总评分营养风险总评分= =疾病有关评分疾病有关评分+ +营养状态有关评分营养状态有关评分+ +年龄评分：年龄评分：养养骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性评评估估肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1(1 分分) ) □无□有□无□有腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2(2 分分) )□无□有□无□有颅脑损伤、骨髓移植、颅脑损伤、骨髓移植、ICUICU 住院住院患者患者(APACHE10(APACHE10 分分)(3)(3 分分) )□无□□无□ 有有正常营养状态：正常营养状态：0 0 分□无□有分□无□有 3 3 个月内体重减轻个月内体重减轻5%5%或最近或最近 1 1 个星期进食量（与需要量相比）减个星期进食量（与需要量相比）减少少 20%-50%(120%-50%(1 分分) )□无□有□无□有 2 2 个月内体重减轻个月内体重减轻5%5%或或 BMI18.5-20.5BMI18.5-20.5 或最近或最近 1 1 个星期进食量个星期进食量（与（与需要量相比）减少需要量相比）减少 50%-75%50%-75%（（2 2 分）□无□有分）□无□有 1 1 个月内体内体重减轻个月内体内体重减轻5%5%（或（或 3 3 个月内减轻个月内减轻15%15%）或）或 BMI18.5BMI18.5 （或血清白蛋白（或血清白蛋白35g/L35g/L））或最近或最近 1 1 个星期进食量个星期进食量（与需要量相比）（与需要量相比）减少减少 70%-100%70%-100%（（3 3 分）□无□有分）□无□有年龄≥年龄≥7070 岁为岁为 1 1 分，否则为分，否则为 0 0 分□无□有分□无□有 - -来源网络，仅供个人学习参考来源网络，仅供个人学习参考心脑血管：□无□有：心脑血管：□无□有：无□有：无□有：其他：□无□有：其他：□无□有：险险呼吸系统：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□神经系统：□ 其其它它不良后果及预后：不良后果及预后：患者及家属注意事项：患者及家属注意事项：诊疗计划诊疗计划: :：：评估等级：评估等级：? ?□□? ?一般一般????□病重□病重? ?□□? ?病危处置结果：□病危处置结果：□????收治收治??????□□? ?转转院院护理等级：护理等级：? ?□特级护理□特级护理? ?□一级□一级? ?护理□二级护理□二级? ?护理□三级护理护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名评估医师签名主治医师签名科主任签名 - -来源网络，仅供个人学习参考来源网络，仅供个人学习参考抚宁区人民医院住院病人再评估记录表科室外四床号姓名性别年龄住院号科室外四床号姓名性别年龄住院号病病情情变变化化时时评评估估由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：患者目前情况：患者目前情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 . .体格检查：体格检查：T??P??R??BPT??P??R??BP 体重体重阳性体征：□无□有：阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：观察病情：□及时□不及时原因观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确□不正确理由调整治疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：医务人员之间病情及治疗方案讨论交流： □及时□不及□及时□不及时原因时原因病情危重或发生变化，病情危重或发生变化，医患沟通：医患沟通： □良好□欠佳□没有□良好□欠佳□没有 - -来源网络，仅供个人学习参考来源网络，仅供个人学习参考沟通□无法沟通□其它沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院转科：□否□是□转科、□转院评估等级：评估等级：? ?□□? ?一般一般????□病重□病重? ?□□? ?病危病危护理等级：护理等级：? ?□特级护理□特级护理? ?□一级□一级? ?护理□二级护理□二级? ?护理□三级护理□三级护理护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出出院院前前评评估估出院时患者情况：出院时患者情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 . .体格检查：体格检查：T??P??R??BPT??P??R??BP 体重体重阳性体征：□无□有：阳性体征：□无□有： - -来源网络，仅供个人学习参考来源网络，