住院病人病情评价记录表

抚宁区人民医院 住院病人病情评估记录表 科室外四床号住院号科室外四床号住院号 一一 般般 资资 料料 姓名性别年龄职业民族姓名性别年龄职业民族 初步诊断入院时间初步诊断入院时间 入院方式□步行□轮椅□平车□背入第次入院入院方式□步行□轮椅□平车□背入第次入院 病史采集、体检□经管医师□值班医师□进修医师病史采集、体检□经管医师□值班医师□进修医师 联络人电话与患者关系态度□关心□不关心□过于关心□无人联络人电话与患者关系态度□关心□不关心□过于关心□无人 照顾照顾 基基 本本 情情 况况 评评 估估 病情简介病情简介 过敏药物或食物□无□有过敏药物或食物□无□有 手术外伤史□无□有手术外伤史□无□有 个人特殊嗜好□无□有个人特殊嗜好□无□有 家族遗传及传染病史□无□有家族遗传及传染病史□无□有 大小便□正常□异常大小便□正常□异常 意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 体格检查体格检查TPRBPTPRBP 体重体重 阳性体征□无□有阳性体征□无□有 重要的辅助检查□无□有重要的辅助检查□无□有 特殊的阴性体征□无□有特殊的阴性体征□无□有 - -来源网络，仅供个人学习参考来源网络，仅供个人学习参考 风风 因因 素素 评评 估估 营营营养风险总评分营养风险总评分 疾病有关评分疾病有关评分 营养状态有关评分营养状态有关评分 年龄评分年龄评分 养养 骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病肝硬化、慢性阻赛性骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病肝硬化、慢性阻赛性 评评 估估 肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤11 分分 □无□有□无□有 腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤22 分分 □无□有□无□有 颅脑损伤、骨髓移植、颅脑损伤、骨髓移植、ICUICU 住院住院 患者患者APACHE10APACHE10 分分33 分分 □无□□无□ 有有 正常营养状态正常营养状态0 0 分□无□有分□无□有 3 3 个月内体重减轻个月内体重减轻55或最近或最近 1 1 个星期进食量（与需要量相比）减个星期进食量（与需要量相比）减 少少 20-50120-501 分分 □无□有□无□有 2 2 个月内体重减轻个月内体重减轻55或或 BMI18.5-20.5BMI18.5-20.5 或最近或最近 1 1 个星期进食量个星期进食量 （与（与 需要量相比）减少需要量相比）减少 50-7550-75（（2 2 分）□无□有分）□无□有 1 1 个月内体内体重减轻个月内体内体重减轻55（或（或 3 3 个月内减轻个月内减轻1515）或）或 BMI18.5BMI18.5 （或血清白蛋白（或血清白蛋白35g/L35g/L））或最近或最近 1 1 个星期进食量个星期进食量（与需要量相比）（与需要量相比） 减少减少 70-10070-100（（3 3 分）□无□有分）□无□有 年龄≥年龄≥7070 岁为岁为 1 1 分，否则为分，否则为 0 0 分□无□有分□无□有 - -来源网络，仅供个人学习参考来源网络，仅供个人学习参考 心脑血管□无□有心脑血管□无□有 无□有无□有其他□无□有其他□无□有 险险 呼吸系统□无□有呼吸系统□无□有消化系统□无□有消化系统□无□有神经系统□神经系统□ 其其 它它 不良后果及预后不良后果及预后 患者及家属注意事项患者及家属注意事项 诊疗计划诊疗计划 评估等级评估等级 □□ 一般一般□病重□病重 □□ 病危处置结果□病危处置结果□收治收治□□ 转转 院院 护理等级护理等级 □特级护理□特级护理 □一级□一级 护理□二级护理□二级 护理□三级护理护理□三级护理 收集资料时间提供资料者签名收集资料时间提供资料者签名 评估医师签名主治医师签名科主任签名评估医师签名主治医师签名科主任签名 - -来源网络，仅供个人学习参考来源网络，仅供个人学习参考 抚宁区人民医院 住院病人再评估记录表 科室外四床号姓名性别年龄住院号科室外四床号姓名性别年龄住院号 病病 情情 变变 化化 时时 评评 估估 由普通病例转变成危重症病例□否□是原因由普通病例转变成危重症病例□否□是原因 患者目前情况患者目前情况 意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 . .体格检查体格检查TPRBPTPRBP 体重体重 阳性体征□无□有阳性体征□无□有 重要的辅助检查□无□有重要的辅助检查□无□有 特殊的阴性体征□无□有特殊的阴性体征□无□有 观察病情□及时□不及时原因观察病情□及时□不及时原因 危急值处理□及时□不及时原因危急值处理□及时□不及时原因 调整治疗方案□正确□不正确理由调整治疗方案□正确□不正确理由 上级医师查看病人□及时□不及时原因上级医师查看病人□及时□不及时原因 执行医嘱□及时□不及时原因执行医嘱□及时□不及时原因 输血□及时□不及时原因输血□及时□不及时原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流医务人员之间病情及治疗方案讨论交流 □及时□不及□及时□不及 时原因时原因 病情危重或发生变化，病情危重或发生变化， 医患沟通医患沟通 □良好□欠佳□没有□良好□欠佳□没有 - -来源网络，仅供个人学习参考来源网络，仅供个人学习参考 沟通□无法沟通□其它沟通□无法沟通□其它 对心理不稳定患者进行心理干预□是□否原因对心理不稳定患者进行心理干预□是□否原因 会诊□否□是会诊科室（□院内、□院外）会诊□否□是会诊科室（□院内、□院外） 转科□否□是□转科、□转院转科□否□是□转科、□转院 评估等级评估等级 □□ 一般一般□病重□病重 □□ 病危病危 护理等级护理等级 □特级护理□特级护理 □一级□一级 护理□二级护理□二级 护理□三级护理□三级 护理护理 评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间 出出 院院 前前 评评 估估 出院时患者情况出院时患者情况 意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 . .体格检查体格检查TPRBPTPRBP 体重体重 阳性体征□无□有阳性体征□无□有 - -来源网络，仅供个人学习参考来源网络，