伤口愈合不良的常见原因及治疗方法

伤口愈合不良的常见原因及治疗方法伤口愈合不良的常见原因及治疗方法 伤口愈合不良指伤口愈合的 3 个生物学阶段出现明显的停滞或延迟而导致伤口 长时间不愈合甚至伤口范围扩大，伤口床有明显的感染性或非感染性渗出，伴或 不伴坏死组织；另一种情况是 I 型胶原肉芽过道增殖而致瘢痕过度增生、挛缩。 一、伤口愈合不良的影响因素一、伤口愈合不良的影响因素 既往认为，伤口愈合的快慢与好坏取决于病人的体质（如贫血、体质虚弱者，其 伤口愈合将会延迟）、病因及特定的伤口环境。现代研究发现，除上述因素外， 营养因素、 心理因素及伤口护理的操作因素也是不容忽视的影响因素。营养不良 使机体免疫力下降：炎症反应期延迟，伤口易感染；营养素缺乏，组织增生受抑 制，伤口增殖期停滞，因而营养因素影响者伤口愈合的全过程。心理状态因影响 病人的食欲、睡眠和免疫力而影响伤口愈合，积极、乐观、向上的心理有利于伤 口愈合，而消极、悲观、抑郁等负面心理则会延迟伤口愈合。任何增加病人不适 感的伤口护理操作或不利于营造伤口愈合理想环境的操作都会延迟伤口愈合。 二、二、伤口愈合不良的临床表现伤口愈合不良的临床表现 因一种或多种因素的影响，伤口愈合不良可有不同程度的临床表现：清创过程停 滞、 肉芽组织形成不良或延迟、 无上皮再生伴典型的术后并发症 （血清肿、 血肿、 伤口裂开和瘢痕过度形成）以及伤口感染等，上述表现均可引起更炎症的伤口愈 合不良。 三、三、伤口愈合不良的类型与处理伤口愈合不良的类型与处理 （一）血清肿 1．基本概念：血清肿是指血清渗液集中渗入伤口空隙中，引起局部肿胀。 2．产生原因：可能于伤口边缘的刺激有关，如异物、凝固的 坏死物、大团的结扎线、伤口张力过大（缝合过紧、创缘错位）等。 3．可能发生的并发症：因血清肿系高蛋白渗出液，富含细菌 生长繁殖所需的营养，淤滞在伤口空隙中可能成为良好的培养基，使细菌易于生 长而致感染。 （二）伤口血肿 1．基本概念：伤口血肿是指血液渗入伤口裂隙中，外观见伤口周围肿胀，有片 状红色淤血，若继发性出血明显，病人还可出现呼吸、心率加快，血压下降等。 2．产生原因：伤口血肿产生的原因有：① 伤口血管止血不充 分或结扎血管的缝线脱落；② 术后血压升高和塌陷的血管再灌注；③ 活动过度 引起出血；④ 抗凝治疗引起凝血障碍，如心脏瓣膜置换术后，应用肝素或华法 令抗凝治疗；⑤ 凝血系统疾病，如血小板减少性紫癜、血友病（第VIII 因子缺 乏）等。 3．可能的并发症：血肿可引起局部张力过大，伤口缝合断裂、 裂开，严重的出血还可引起出血性休克。 4．处理：小血肿形成 72h 内可用冰块冷敷和吸引。大血肿需开 放伤口，清除血凝块，用林格液冲洗后插入引流管并封闭伤口。严格卧床休息， 严密监测血压及出血征象。按医嘱给予止血药物，观察出血、凝血时间。 （三）软组织坏死 1． 基本概念： 当损伤或淤血引起伤口边缘或软组织缺血缺氧时 会发生软组织坏死。在伤口愈合早期， 软组织坏死表现为皮肤苍白或紫绀逐渐变 成棕褐色，伤口范围变大，组织生长不良，易并发感染。 2．产生原因：软组织坏死产生的原因有：① 伤口切开引流不 充分；② 严重的皮肤创伤，如脱套式皮肤撕脱伤、贯通伤等； ③ 移植皮瓣血 供不良或游离皮瓣出现“血管危象”， 即指吻合血管的组织移植后发生该吻合血 管的痉挛、栓塞危及移植皮瓣存活的一组症候群。 3．处理 （1）及早报告医师，给予药物改善循环，如 654－2 和凯时（前 列地尔）。 （2）急诊处理脱套式撕脱伤和贯通伤伤口（清创缝合）。 （3）坏死的表皮尽可能保持完整，如烫伤小泡在伤口上皮形成 未成熟时不应去除，因其又屏障作用。 早在 1958 年 Odland 就发现皮肤水疱的完 整性有利于伤口愈合，即水疱完整的创面比水疱破溃的创面愈合速度要快，其原 理就是保持皮肤完好的屏障作用。但如果是湿性坏死应立即去除，以免形成深部 脓肿。 （四）伤口裂开 1．基本概念：伤口裂开是指尽管进行了正确的缝合，但仍有部 分伤口表面部相连， 并因此成为周围组织的边界。 伤口裂开多发生在腹部手术候， 腹壁切口裂开发生率一般为 0。5%~3%，国外统计发生率为2。2%~2。58%， 腹壁 切口裂开的死亡率为 20％。死亡原因与病人的年龄、全身状况及原发病密切相 关。 2．伤口裂开的产生原因 （1）年老体弱、贫血、低蛋白血症、维生素C 缺乏、肥胖或有 慢性内科疾病如肾炎、糖尿病、黄疸以及长期使用皮质激素，此类病人组织再生 能力较弱，伤口愈合速度慢且容易裂开。在此人群中，男性发生率占 3。63%， 女性占 1。37%，主要与男性用腹式呼吸致腹壁活动度较大，而女性用胸式呼吸 且大多数腹壁松弛有关。 （2）腹内原发病：①胃肠道肿瘤发生切口裂开的机会最多，如 有出血、梗阻则对全身影响更大；②腹水外溢也直接影响伤口愈合；③急性出血 性坏死性胰腺炎也有较高的切口裂开率，因其术后腹胀较严重，渗出液中含有消 化酶，对伤口有不良影响；④腹内化脓性疾病也易诱发伤口裂开，如腹腔脓肿、 盆腔脓肿。 （3）伤口内有细菌产生的毒素存在，妨碍伤口愈合而裂开。 （4）原发病做急诊或择期手术处理，其手术后伤口裂开发生率 显著不同，急诊手术伤口裂开率约 6。7％，择期手术仅为 1。5%。 (5)切口的位置和方向：上腹部切口较下腹部切口容易裂 开； 纵切口包括正中切口和正中旁切口因受侧方腹肌拉力的影响嘴容易裂开；而 横切口所受这种拉力仅为纵切口的 1/30，故很少裂开。据统计，纵切口裂开率 较横切口多 20 倍，肋缘下切口可切断多根血管和神经，单伤口裂开发生率仅为 0。6%，低于各型切口裂开发生率的平均值，由此可见，伤口裂开与所承受的拉 力关系最大。 （6）操作技术：无菌操作技术不良，术中组织损伤过多，止血 不善引起血肿，组织层次对合欠佳形成死腔，缝线过细易于断裂，缝线过松、过 紧及引流物自切口穿出均为伤口裂开的促成因素。 （7）术后腹内压增高：如腹胀、、呕吐、呃逆、咳嗽、喷嚏及 用力排便等， 均能引起腹内压增高而使伤口裂开。若病人原有营养不良或切口感 染而致组织愈合欠佳，一旦有腹内压升高，则更容易发生切口裂开。 3．表现与诊断 （1）腹部手术后伤口裂开有完全裂开（累及全层）、不完全裂 开（腹膜完整）及隐匿性裂开（皮肤缝合仍完好，但皮下有裂开）。 （2）伤口裂开最多发生在拆线后 1～2 天，即手术后 8～10 天， 但手术后 2～14 天皆可发生。 （3） 依裂开速度可分为急性裂开与慢性裂开两种。 ①急性裂开： 几乎没有前驱症状，病人在起床、用力大小便或咳嗽、呕吐等突然腹肌用力时自 觉切口崩裂， 坚持可发现敷料染有淡红色血性液体。 揭开敷料后如为完全性裂开， 可见伤口多层哆开，有肠管或网膜脱出；如系部分裂开则皮肤外观愈合尚可，但 皮下松软，有肿物隆起，有时可件肠蠕动波，在缝线处可见血性液体渗出。②慢 性裂开：多发生在伤口化脓病例，腹壁脓肿切开引流后，切口内各层组织分离， 但由于炎症过程引起肠管和网膜与周围组织的粘连，故一般不发生在内脏脱出。 4．处理 （1）对急性完全性伤口裂开者，一边安慰病人消除恐惧心理， 一边用大块消毒盐水纱布覆盖在脱出的肠袢上，外加腹带轻轻包扎，然后送手术 室