阿司匹林一级预防新进展(全文)
阿司匹林一级预防新进展(全文) 在过去几十年中,阿司匹林被广泛应用于预防和治疗动脉粥样硬化性 心血管疾病(ASCVD )。阿司匹林的作用机制十分明确,它通过抑制血小 板聚集而降低发生血栓栓塞相关事件的风险。然而,这一作用机制使阿司 匹林成为一把“双刃剑”,在获益(减少缺血性心血管事件)的同时也会带 来风险(增加出血)。因此,使用阿司匹林时必须仔细权衡获益与风险, 只能用于获益-风险比合理的临床情况。目前,各国指南一致推荐阿司匹 林用于二级预防,因为二级预防的对象是已经罹患ASCVD的患者,这些 患者发生再次心血管事件的风险很高,使用阿司匹林能较大幅度地减少心 血管事件,获益通常明显超过出血风险。 阿司匹林用于一级预防存在争论,因为一级预防的对象没有心血管疾 病,发生心血管事件的风险较低,以致阿司匹林的获益空间相对较小。为 了评估阿司匹林一级预防的获益-风险比,人们曾设计了 10多项随机对 照研究。最初的研究主要纳入低危人群,平均的10年心血管事件发生率 约为5%~6%。研究结果显示,长期使用阿司匹林能显著降低主要心血管 事件(非致死心肌梗死、非致死卒中或心血管病死亡,平均降低幅度为 12%),但也显著增加非致死性大出血(主要是胃肠道出血)的风险,总 的结果是获益大于风险。基于这些结果,各国指南曾一致推荐阿司匹林用 于一级预防。但是,随后的几项研究显示阿司匹林预防心血管事件的效益 有所下降,主要原因是其他多种一级预防措施(包括降压、调脂、戒烟和 健康生活方式)逐渐落实和完善,压缩了阿司匹林的获益空间。此时,专 家们的意见开始出现分歧。例如,欧洲指南不再推荐阿司匹林一级预防, 而美国和我国的指南仍然推荐阿司匹林用于一级预防,但提高了准入门 槛,强调阿司匹林只能用于心血管风险较高([0年预期心血管事件发生率 10% )而出血风险并不增高的个体。 2018年中又有3项大型随机对照研究的结果发表,分别提供了在现 代医疗和预防背景下,在糖尿病患者、普通人群和老年人群中采用阿司匹 林进行心血管病一级预防的新证据。在这3项研究中,只有糖尿病患者心 血管事件研究(ASCEND )取得阳性结果,显示与安慰剂相比,阿司匹林 显著降低主要心血管事件(降低幅度为12% )。而在阿司匹林降低初次心 血管事件风险研究(ARRIVE )以及老年人阿司匹林减少事件试验 (ASPREE )中,阿司匹林不但显著增加出血事件,而且不能减少主要心 血管事件。这些结果在医学界引起极大震动和争鸣,少数专家提出完全弃 用阿司匹林的建议。笔者认为,这些专家未能恰当解读新的临床研究的结 果。需要指出的是,后两项研究实际纳入的是低危人群,10年心血管事件 的发生率分别为6.9%和8.3%。尤其是ASPREE研究,其对象是经过精 心挑选的“特别健康”的70岁以上老人,这些老人的全因死亡率和10年心 血管事件发生率均仅为同年龄社区普通老年人群的30%。因此,ASPREE 研究的结果不宜匆忙地推广至所有老年人。 最新的汇总分析显示,在包括3项最新研究的数据之后,阿司匹林一 级预防仍然能显著降低主要心血管事件(平均降低幅度为11 %,与既往研 究结果相似),但绝对获益程度降低。美国的2019版一级预防指南就今 后在一级预防中如何应用阿司匹林问题提出3条建议:①ASCVD风险较 高但出血风险不增高的40-70岁成人可考虑服用小剂量阿司匹林 (75-100 mg/d )进行ASCVD 一级预防(lib, A);②?。岁以上成人不 应为了 ASCVD 一级预防而常规服用小剂量阿司匹林(III, B );③出血风 险增高的任何年龄成人,都不应该为了 ASCVD 一级预防而服用小剂量阿 司匹林(III, C)。 笔者赞同美国最新指南的建议,认为根据现有全部循证医学证据,阿 司匹林用于心血管病一级预防的获益-风险比已经较过去降低,必须谨慎 使用。但是,阿司匹林仍然是当前一级预防策略的组成部分,可用于那些 经积极干预危险因素后缺血风险仍然增高(〔0年预期风险10% )、出血 风险不高、且本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的40-70岁成人