非糜烂性反流病发病机制和诊断
非糜烂性反流病发病机制和诊断 摘要:非糜烂性反流病(NERD)是胃食管反流病 (GERD)中的一个分支,是胃食管反流病中最常见的类型, 由于该病缺乏明确的诊断金标准,容易被漏诊及忽视,本文 将对NERD发病机制、诊断方法方面做一综述。 关键词:非糜烂性反流病;发病机制;诊断 胃食管反流病(Gastro-esophageal Reflux Disease, GERD)是指由胃内容物反流入食管引起不适症状和并发症的 一种疾病,临床上将GERD分为3个类型:糜烂性食管炎 (Erosive Esophagitis, EE)、Barrett 食管((Barrett s esophagus, BE)和非糜烂性反流病((Non-erosive Reflux Disease, NERD)o其中非糜烂性反流病约占胃食管反流的 60%〜70%[1]左右,且呈逐年上升趋势,近年国内一些调查 统计显示,非糜烂性反流病患者在胃食管反流病中的比 例>80%[2]o 1 NERD的定义 2006年由我国多位消化病学专家于海南三亚共同制定 了《中国胃食管反流病共识意见》既“三亚共识“,其中对 NERD的定义为:存在反流相关的不适症状,但内镜下未见 BE和食管黏膜破损[1]。对非糜烂性反流病的定义为出现不 适的反流相关症状但缺乏内镜下黏膜损害的依据[3]。NERD 的临床症状均缺乏特异性,最典型的症状是反复发作的烧 心,其次是反酸和胸骨后痛等,临床上,NERD还可表现为声 音嘶哑、慢性咳嗽、哮喘及其他咽喉部症状,但一般较轻, 且较糜烂性反流病(ERD)少。 2 NERD的发病机制 NERD的发病机制为各种原因导致食管防御机制削弱,导 致食管粘膜的屏障功能下降和食管对反流物的清除能力下 降,也有研究表明内脏高敏感性、食管持久收缩可能在NERD 的发病中也起着一定的作用。 2. 1食管收缩功能异常食管蠕动决定了食管对反流物 的廓清能力,是重要的抗反流机制。在健康正常人中每日也 存在一定程度的反流,通过食管的收缩蠕动,将反流物在一 定时间内及时清除,并不会导致疾病的产生,食管收缩功能 障碍引起食管黏膜的受损,使患者产生反流相关症状。 2.2 一过性下食管括约肌松弛(TLESR)下食管括约肌 (LES)是在食管下端和胃连接处宽约1〜3 cm的高压带, 成为阻止胃内容物逆流入食管的一道屏障,起到生理性括约 肌的作用,是重要的抗反流屏障。尽管大部分GERD患者LES 压力正常,但研究表明大部分的反流事件和TLESR相关,这 提示TLESR在GERD的发生中起着重要的作用。 2. 3食管腔对酸的高度敏感性有研究显示,生理量的胃 酸反流足以引起患者产生烧心症状,说明NERD患者可能对 胃酸有高度敏感性。内脏感觉高敏感的产生是一个多因素多 机制的过程。食管疼痛过敏可由于初级传入神经的外周致敏 和脊髓背角神经元的中枢致敏触发,造成慢性的更持久的症 状[5]。 2.4食管粘膜组织抵抗力异常 酸和胆汁等酸等引起食 管黏膜的神经末梢,引起烧心、胸痛等症状,研究表明,GERD 患者存在食管鳞状上皮细胞间隙增宽(dilated intercellular spaces, DIS)。Calabrese 等[6]的研究表明 DIS与NERD发病密切相关。李仁君等[7]在这一基础上对 NERD不同症状患者的DIS进行研究发现,DIS可能是NERD 症状产生的形态学基础,并与症状严重程度有密切关系,不 仅可以作为NERD区别于正常食管的客观指标,而且可以作 为疗效判定的客观指标。从某种意义上讲,EE是在宏观上存 在食管黏膜组织抵抗异常,而NERD是在微观上存在食管黏 膜组织抵抗异常[8]。 2.5心理和精神因素Ang等[9]研究发现,与糜烂性反 流病患者相比,NERD患者年龄较轻,多数为女性,而且轻微 精神疾病的发病率高。不良的社会心理因素可作为诱因导致 胃食管反流症状和焦虑、抑郁,心理因素和胃食管反流相互 影响、互为因果、形成恶性循环,此类患者单纯抑制胃酸或 促动力等一般难以奏效。 2. 6血清激素水平及其受体基因的表达 近年来,一些学 者发现胃食管反流病与内分沁系统功能异常有一定的相关 性。马兴彬[10]等采用酶联免疫法(ELISA)定量检测血清 瘦素,采用限制性片段长度多态性聚合酶链反应法检测血清 瘦素受体基因Gln223Arg多态性。结果表明RE组、NERD组 瘦素水平均明显高于对照组(P3.4 pH联合食管阻抗 一压力测量 近年来,多通道腔内阻抗监测被引入作为一种 新的技术,用来检测胃食管反流。其可以检测反流物的pH 值,也可以识别非酸反流。结合pH同步监测,可以确定反 流是酸反流(pH4)。使胃食管反流的监测更加全面和准确。 3. 5胆汁监测 研究显示单纯酸反流在GERD患者的诊断 中阳性率并不高[13],胆汁等十二指肠液反流的监测越来越 受到人们的重视。利用胆红素的光学特性监测食管内胆红素 的存在。胆汁监测联合24 h食管pH同步监测可为NERD的 诊治提供可靠的客观依据。 综上所述,随着科技的进步,NERD的诊断方法也在不断 改进。反流诊断问卷及PPI试验经典、简便而且有效,可用 于GERD的初筛;内镜检查、24 h pH及胆汁反流监测、食管 测压等是目前最常用于临床诊断的方式,阻抗监测等新技术 也在临床中逐渐得到更多的应用,故临床医生在工作中应根 据临床需要及医院的自身条件选择适当的检查方法,以提高 患者胃食管反流的检出率,为临床诊断及疗效评估提供客观 的依据。 参考文献: [1] 林三仁,许国铭,胡品津,等.中国胃食管反流病共 识意见(2006年10月三亚)[J].胃肠病学,2007, 12 (4): 233 [2] 磨勇.470例胃食管反流病的临床流行病学研究[J]. 临床研究,2011, 8 (1): 16. [3] Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease :a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol, 2006, 101: 1900-1920. [4] 边晓霞,张颖,李慧梅.NERD患者食道测压及应用埃 索美拉哩治疗的临床研究[J].黑龙江医药,2009, 3 (22): 371. [5] 孟庆伟,许树长/食管内脏高敏感及其相关研究进展 [J].世界华人消化杂志,2012. 3.8; 20 (7): 568-57. [6] Calabrese C, Bortolotti M, Fabbri A, et al. Reversibility of GERD ultrastruetural alterations and relief of symptoms after omeprazole treatment[J].Am J Gastroenterol, 2005, 100 (3): 537-542. [7] 李仁君