非糜烂性反流病发病机制和诊断

非糜烂性反流病发病机制和诊断 摘要非糜烂性反流病NERD是胃食管反流病 GERD中的一个分支，是胃食管反流病中最常见的类型， 由于该病缺乏明确的诊断金标准，容易被漏诊及忽视，本文 将对NERD发病机制、诊断方法方面做一综述。 关键词非糜烂性反流病；发病机制；诊断 胃食管反流病Gastro-esophageal Reflux Disease, GERD是指由胃内容物反流入食管引起不适症状和并发症的 一种疾病，临床上将GERD分为3个类型糜烂性食管炎 Erosive Esophagitis, EE、Barrett 食管Barrett s esophagus, BE和非糜烂性反流病Non-erosive Reflux Disease, NERDo其中非糜烂性反流病约占胃食管反流的 60〜70［1］左右，且呈逐年上升趋势，近年国内一些调查 统计显示，非糜烂性反流病患者在胃食管反流病中的比 例＞80［2］o 1 NERD的定义 2006年由我国多位消化病学专家于海南三亚共同制定 了中国胃食管反流病共识意见既“三亚共识，其中对 NERD的定义为存在反流相关的不适症状，但内镜下未见 BE和食管黏膜破损［1］。对非糜烂性反流病的定义为出现不 适的反流相关症状但缺乏内镜下黏膜损害的依据［3］。NERD 的临床症状均缺乏特异性，最典型的症状是反复发作的烧 心，其次是反酸和胸骨后痛等，临床上，NERD还可表现为声 音嘶哑、慢性咳嗽、哮喘及其他咽喉部症状，但一般较轻， 且较糜烂性反流病ERD少。 2 NERD的发病机制 NERD的发病机制为各种原因导致食管防御机制削弱，导 致食管粘膜的屏障功能下降和食管对反流物的清除能力下 降，也有研究表明内脏高敏感性、食管持久收缩可能在NERD 的发病中也起着一定的作用。 2. 1食管收缩功能异常食管蠕动决定了食管对反流物 的廓清能力，是重要的抗反流机制。在健康正常人中每日也 存在一定程度的反流，通过食管的收缩蠕动，将反流物在一 定时间内及时清除，并不会导致疾病的产生，食管收缩功能 障碍引起食管黏膜的受损，使患者产生反流相关症状。 2.2 一过性下食管括约肌松弛TLESR下食管括约肌 LES是在食管下端和胃连接处宽约1〜3 cm的高压带， 成为阻止胃内容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括约 肌的作用，是重要的抗反流屏障。尽管大部分GERD患者LES 压力正常，但研究表明大部分的反流事件和TLESR相关，这 提示TLESR在GERD的发生中起着重要的作用。 2. 3食管腔对酸的高度敏感性有研究显示，生理量的胃 酸反流足以引起患者产生烧心症状，说明NERD患者可能对 胃酸有高度敏感性。内脏感觉高敏感的产生是一个多因素多 机制的过程。食管疼痛过敏可由于初级传入神经的外周致敏 和脊髓背角神经元的中枢致敏触发，造成慢性的更持久的症 状［5］。 2.4食管粘膜组织抵抗力异常 酸和胆汁等酸等引起食 管黏膜的神经末梢，引起烧心、胸痛等症状，研究表明，GERD 患者存在食管鳞状上皮细胞间隙增宽dilated intercellular spaces, DIS。Calabrese 等［6］的研究表明 DIS与NERD发病密切相关。李仁君等［7］在这一基础上对 NERD不同症状患者的DIS进行研究发现，DIS可能是NERD 症状产生的形态学基础，并与症状严重程度有密切关系，不 仅可以作为NERD区别于正常食管的客观指标，而且可以作 为疗效判定的客观指标。从某种意义上讲，EE是在宏观上存 在食管黏膜组织抵抗异常，而NERD是在微观上存在食管黏 膜组织抵抗异常［8］。 2.5心理和精神因素Ang等［9］研究发现，与糜烂性反 流病患者相比，NERD患者年龄较轻，多数为女性，而且轻微 精神疾病的发病率高。不良的社会心理因素可作为诱因导致 胃食管反流症状和焦虑、抑郁，心理因素和胃食管反流相互 影响、互为因果、形成恶性循环，此类患者单纯抑制胃酸或 促动力等一般难以奏效。 2. 6血清激素水平及其受体基因的表达 近年来，一些学 者发现胃食管反流病与内分沁系统功能异常有一定的相关 性。马兴彬［10］等采用酶联免疫法（ELISA）定量检测血清 瘦素，采用限制性片段长度多态性聚合酶链反应法检测血清 瘦素受体基因Gln223Arg多态性。结果表明RE组、NERD组 瘦素水平均明显高于对照组（P3.4 pH联合食管阻抗 一压力测量 近年来，多通道腔内阻抗监测被引入作为一种 新的技术，用来检测胃食管反流。其可以检测反流物的pH 值，也可以识别非酸反流。结合pH同步监测，可以确定反 流是酸反流（pH4）。使胃食管反流的监测更加全面和准确。 3. 5胆汁监测 研究显示单纯酸反流在GERD患者的诊断 中阳性率并不高［13］,胆汁等十二指肠液反流的监测越来越 受到人们的重视。利用胆红素的光学特性监测食管内胆红素 的存在。胆汁监测联合24 h食管pH同步监测可为NERD的 诊治提供可靠的客观依据。 综上所述，随着科技的进步，NERD的诊断方法也在不断 改进。反流诊断问卷及PPI试验经典、简便而且有效，可用 于GERD的初筛；内镜检查、24 h pH及胆汁反流监测、食管 测压等是目前最常用于临床诊断的方式，阻抗监测等新技术 也在临床中逐渐得到更多的应用，故临床医生在工作中应根 据临床需要及医院的自身条件选择适当的检查方法，以提高 患者胃食管反流的检出率，为临床诊断及疗效评估提供客观 的依据。 参考文献 [1] 林三仁，许国铭，胡品津，等.中国胃食管反流病共 识意见2006年10月三亚[J].胃肠病学，2007, 12 4 233 [2] 磨勇.470例胃食管反流病的临床流行病学研究[J]. 临床研究，2011, 8 1 16. [3] Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol, 2006, 101 1900-1920. [4] 边晓霞，张颖，李慧梅.NERD患者食道测压及应用埃 索美拉哩治疗的临床研究[J].黑龙江医药，2009, 3 22 371. [5] 孟庆伟，许树长/食管内脏高敏感及其相关研究进展 [J].世界华人消化杂志,2012. 3.8； 20 7 568-57. [6] Calabrese C, Bortolotti M, Fabbri A, et al. Reversibility of GERD ultrastruetural alterations and relief of symptoms after omeprazole treatment[J].Am J Gastroenterol, 2005, 100 3 537-542. [7] 李仁君