肝性脑病护理常规
1. 目的 1.1为了有效规范肝胆外科护士对肝性脑病患者的护理流程,使患者得到有效的规范护理,改善患者预 后,特订本规范。 2. 适用范围 2.1适用于肝性脑病的常规护理。 3. 定义 3.1肝性脑病是严重肝功能障碍或门.腔静脉侧支循环广泛形成后而导致以代谢紊乱为基础的、中枢神 经系统功能失调的综合症。 4. 职责无 5. 标准 5.1治疗原则 5.1.1消除病因和诱因;减少肠内毒物的生成和吸收;应用降氨药物以促进体内有毒物质的代谢清 除;纠正氨基酸、水、电解质、酸碱的代谢失衡;防治脑水肿与继发感染;防治休克和出血。 5.2病情观察 5.2.1观察病人的性格和行为表现,注意肝性脑病的早期征象。 5.2.2观察患者的思维及认知的改变,判断其意识障碍程度。 5.2.3严密监测并记录病人的生命体征、神志及瞳孔变化。 5.2.4准确记录24h出入量。 5.2.5定期复查血氨、肝肾功能、电解质,观察水、电解质、酸碱平衡变化。 5.2.6观察有无消化道出血、感染等并发症发生。 5.3对症护理 5.3.1卧床休息,必要时加护栏,以防坠床。 5.3.2预防意外损伤,躁动不安者,加用床栏或约束带;牙关紧闭抽搐者,应用牙垫垫于上下磨牙 之间,以防舌咬伤;如有活动性假牙应取下,以防误入气管;经常修剪指甲以免抓伤;室内 光线宜暗,动作宜轻,避免外界刺激。 5.3.3预防角膜损伤,病人眼睑不能闭合时,应涂金霉素眼膏,加盖纱布,保持清洁湿润。 5.3.4必要时用冰袋,降低颅内温度,减少脑细胞消耗,保护脑细胞功能。 5.3.5遵医嘱给予降氨药物,液体滴速不宜过快,观察有无恶心、呕吐等药物反应;使用乳果糖时, 注意观察有无腹胀、恶心呕吐、腹绞痛等副作用。 5.3.6备好急救药品和物品,以便及时抢救。 5.4 一般护理 5.4.1加强基础护理,预防并发症的发生。 5.4.1.1预防肺部感染 每2-3h翻身拍背1次,刺激病人咳嗽咳痰;保持呼吸道通畅,及时 吸出口、鼻、喉中分泌物及痰液,痰粘稠时给予雾化吸入。 5.4.1.2预防口腔感染,每日口腔护理3〜4次;为防止口鼻干燥,可用生理盐水纱布覆盖。 5.4.1.3预防压疮,可使用气垫床,保持床单位柔软、清洁、平整;每2〜3h翻身1次,骨突 处做定时按摩,定时协助病人做被动肢体运动,并保持其功能位。 5.4.1.4预防尿路感染,做好会阴护理;尿失禁者做好相应护理,如出现便秘,遵医嘱给予口 服泻药或灌肠,病人排便后及时擦洗,保持肛门部清洁干燥。 5.4.2饮食护理 严格控制蛋白质摄入,病情稳定后可逐渐增加蛋白质20g/d,以后每隔3〜5天增 加10g/d,短期内不超过40〜60g/d,以植物蛋白为宜;限制水的摄入,以2000ml/d,有脑水 肿可疑者,遵医嘱限水;不能进食者静脉补充营养。 5.4.3心理疏导对病人及家属应进行细致全面的心理评估,取得家属配合,有针对性地对病人 进行心理疏导。 5.5健康教育 5.5.1合理安排休息,避免劳累。 5.5.2服用利尿药者要监测每日尿量,定期抽血查生化,及时调整利尿剂用量,避免强烈利尿,以 防电解质紊乱。 5.5.3避免使用对肝脏有害的药物, 5.5.4保持良好的饮食和生活习惯,加重肝脏代谢的负担。预防并发症的发生。 6. 流程图肝性脑病抢救流程(见附件一) 7. 表单及用物设备无 相关文件无 附件一:肝性脑病抢救流程 肝性脑病抢救流程图 病人出现意识变化 卧床休息 早期识别肝性脑病征兆 判断意识障碍程度 检测生命体征、神志及瞳孔变化 保持呼吸道通畅,氧气吸入 做好安全保护 躁动不安者,加用护栏或约束带 牙关紧闭抽搐者,牙垫垫于上下 磨牙之间 如果活动性假牙者取下假牙 禁止摄入蛋白 导泻、灌肠:石蜡油、 减少肠 <— 乳果糖 内毒素 抑制肠道细菌生长: 产生、 庆大霉素、新霉素、 乳果糖等 吸收 对症治疗 促进有 害物质 的代谢、 消除 降氨药物:谷氨酸、 精氨酸 门冬鸟氨酸甲酸镁 去除诱因 控制出血 控制感染 纠正水、电解质和酸碱平衡 做好记录 密切观察病情变化体温、脉搏、呼吸、血压 意识、瞳孔 做好口腔护 理、皮肤、呼<— 吸道护理 做好基础护理、防止并发症 做好安全防 护:绝对卧床 休息、防止坠 床 防止并发症:低血糖、 脑水肿、出血、电解 质紊乱、继发感染