肝性脑病护理常规

1. 目的 1.1为了有效规范肝胆外科护士对肝性脑病患者的护理流程，使患者得到有效的规范护理，改善患者预 后，特订本规范。 2. 适用范围 2.1适用于肝性脑病的常规护理。 3. 定义 3.1肝性脑病是严重肝功能障碍或门.腔静脉侧支循环广泛形成后而导致以代谢紊乱为基础的、中枢神 经系统功能失调的综合症。 4. 职责无 5. 标准 5.1治疗原则 5.1.1消除病因和诱因；减少肠内毒物的生成和吸收；应用降氨药物以促进体内有毒物质的代谢清 除；纠正氨基酸、水、电解质、酸碱的代谢失衡；防治脑水肿与继发感染；防治休克和出血。 5.2病情观察 5.2.1观察病人的性格和行为表现，注意肝性脑病的早期征象。 5.2.2观察患者的思维及认知的改变，判断其意识障碍程度。 5.2.3严密监测并记录病人的生命体征、神志及瞳孔变化。 5.2.4准确记录24h出入量。 5.2.5定期复查血氨、肝肾功能、电解质，观察水、电解质、酸碱平衡变化。 5.2.6观察有无消化道出血、感染等并发症发生。 5.3对症护理 5.3.1卧床休息，必要时加护栏，以防坠床。 5.3.2预防意外损伤，躁动不安者，加用床栏或约束带；牙关紧闭抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙 之间，以防舌咬伤；如有活动性假牙应取下，以防误入气管；经常修剪指甲以免抓伤；室内 光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激。 5.3.3预防角膜损伤，病人眼睑不能闭合时，应涂金霉素眼膏，加盖纱布，保持清洁湿润。 5.3.4必要时用冰袋，降低颅内温度，减少脑细胞消耗，保护脑细胞功能。 5.3.5遵医嘱给予降氨药物，液体滴速不宜过快，观察有无恶心、呕吐等药物反应；使用乳果糖时, 注意观察有无腹胀、恶心呕吐、腹绞痛等副作用。 5.3.6备好急救药品和物品，以便及时抢救。 5.4 一般护理 5.4.1加强基础护理，预防并发症的发生。 5.4.1.1预防肺部感染 每2-3h翻身拍背1次，刺激病人咳嗽咳痰；保持呼吸道通畅，及时 吸出口、鼻、喉中分泌物及痰液，痰粘稠时给予雾化吸入。 5.4.1.2预防口腔感染，每日口腔护理3〜4次；为防止口鼻干燥，可用生理盐水纱布覆盖。 5.4.1.3预防压疮，可使用气垫床，保持床单位柔软、清洁、平整；每2〜3h翻身1次，骨突 处做定时按摩，定时协助病人做被动肢体运动，并保持其功能位。 5.4.1.4预防尿路感染，做好会阴护理；尿失禁者做好相应护理，如出现便秘，遵医嘱给予口 服泻药或灌肠，病人排便后及时擦洗，保持肛门部清洁干燥。 5.4.2饮食护理 严格控制蛋白质摄入，病情稳定后可逐渐增加蛋白质20g/d,以后每隔3〜5天增 加10g/d,短期内不超过40〜60g/d,以植物蛋白为宜；限制水的摄入，以2000ml/d,有脑水 肿可疑者，遵医嘱限水；不能进食者静脉补充营养。 5.4.3心理疏导对病人及家属应进行细致全面的心理评估，取得家属配合，有针对性地对病人 进行心理疏导。 5.5健康教育 5.5.1合理安排休息，避免劳累。 5.5.2服用利尿药者要监测每日尿量，定期抽血查生化，及时调整利尿剂用量，避免强烈利尿，以 防电解质紊乱。 5.5.3避免使用对肝脏有害的药物， 5.5.4保持良好的饮食和生活习惯，加重肝脏代谢的负担。预防并发症的发生。 6. 流程图肝性脑病抢救流程（见附件一） 7. 表单及用物设备无 相关文件无 附件一肝性脑病抢救流程 肝性脑病抢救流程图 病人出现意识变化 卧床休息 早期识别肝性脑病征兆 判断意识障碍程度 检测生命体征、神志及瞳孔变化 保持呼吸道通畅，氧气吸入 做好安全保护 躁动不安者，加用护栏或约束带 牙关紧闭抽搐者，牙垫垫于上下 磨牙之间 如果活动性假牙者取下假牙 禁止摄入蛋白 导泻、灌肠石蜡油、 减少肠 乳果糖 内毒素 抑制肠道细菌生长 产生、 庆大霉素、新霉素、 乳果糖等 吸收 对症治疗 促进有 害物质 的代谢、 消除 降氨药物谷氨酸、 精氨酸 门冬鸟氨酸甲酸镁 去除诱因 控制出血 控制感染 纠正水、电解质和酸碱平衡 做好记录 密切观察病情变化体温、脉搏、呼吸、血压 意识、瞳孔 做好口腔护 理、皮肤、呼 吸道护理 做好基础护理、防止并发症 做好安全防 护绝对卧床 休息、防止坠 床 防止并发症低血糖、 脑水肿、出血、电解 质紊乱、继发感染