麻醉手术期间液体治疗.ppt

1,麻醉手术期间液体治疗 专家共识,2,概述,人体液体分布,监测方法,术中液体治疗方案,术中液体治疗的相关问题,目录,3,一、概述,液体治疗 维持循环容量正常 维持组织灌注正常 维持器官功能正常 维持术中平稳正常 维持术后平稳恢复,4,一、概述,围术期液体治疗50多年 很多一致 分歧不少 “胶体液或晶体液” “血容量监测和判断” “开放性输液或限制性输液策略”,5,一、概述,中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。,6,推荐级别及研究文献的DELPHI分级,7,推荐意见１：,应重视麻醉手术期间的 液体治疗（Ａ级）,8,二、人体液体分布,细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔 Ｎa+/K+ATP泵调节 细胞外液 （组织间液和血浆功能：维持细胞营养 、电解质提供载体）,细胞外,细胞内,细胞膜,9,二、人体液体分布,细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质,10,二、人体液体分布,维持正常细胞外液容量 尤其是有效循环血容量 液体治疗的关键和根本,11,成人的体液组成（成年男性70KG为例）,12,不同年龄人体的体液组成,13,血液 60%血浆 40%血细胞 15%动脉系统 85%静脉系统 血浆 无机离子(Na+、Cl-) 有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素） 白蛋白 胶体渗透压 血浆容量,14,,组织间液 血管 细胞 淋巴管 汇流 血管内皮 Na+ Cl- H2O 自由通过 白蛋白 限制通过,,,15,液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示:,Jv=KhA[(Pmv-PT) - δ(COPMV-COPT)] Kh 毛细血管壁对液体的通透性 动脉端较静脉端高4倍 A 毛细血管表面积 δ 血浆蛋白反应系数 δ=0 自由通过 δ=1 不能通过,16,STARTING‘S LAW OF THE CAPILLARIES,,17,推荐意见2,掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E级）,18,三、监测方法,尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定,19,三、监测方法,1、无创循环监测指标 （1）心率（HR） （2）无创血压（NIBP） SBP > 90mmHg MAP > 60mmHg,尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定,20,三、监测方法,（3）尿量 尿量 1.0mL/(kg·h) 颈静脉充盈压 肢体皮肤色泽温度 （4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形 （5）超声心动图,尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定,21,推荐意见3,麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化（C级）,22,2、有创血流动力学监测指标,（1）中心静脉压（CVP） 重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验 （2）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%或收缩压≥5mmHg,23,2、有创血流动力学监测指标,（3）肺小动脉楔压（PAWP） （4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。,24,推荐意见4,大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C级）,25,推荐意见5,重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B级）,26,推荐意见6,大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况（C级）,27,3、相关实验室检测指标,凝血功能测定 大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能,凝血功能监测,血小板计数 凝血酶原时间（PT） 活化部分凝血活酶时间（aPTT） 国际标准化比值（INR） 血栓弹性描记图（TEG） Sonoclot凝血 血小板功能分析,,,,,,,,28,四、术中液体治疗方案,（一）麻醉手术期间液体需要量 Ⅰ. 每日正常生理需要量； Ⅱ. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量； Ⅲ. 麻醉手术期间的液体再分布； Ⅳ. 麻醉导致的血管扩张； Ⅴ. 术中失血失业量。 针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡、血糖的正常。,29,推荐意见7,重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D级）,30,（二）术中液体治疗方案,1、每日正常生理需要量 人体的每日正常生理需要量表,31,（二）术中液体治疗方案,2、术前累计缺失量 根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少） 呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等 麻醉前和麻醉诱导期补充 晶体溶液补充,32,推荐意见8,麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C级）,33,（二）术中液体治疗方案,3、麻醉手术期间的液体再分布 手术操作 炎症、应激、创伤 术中缺氧 均须正确评估和对症处理,34,推荐意见9,术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E级）,35,（二）术中液体治疗方案,4、麻醉导致的血管扩张 麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张 可用晶体液或胶体液 胶体液用量少于晶体液,36,推荐意见10,麻醉导致血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理（C级）,37,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量 （1） 红细胞、血小板、凝血因子丢失 血容量减少 称重法 切除组织和器官,38,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量 一般患者 Hb>100g/L 不输血 一般患者 Hb 0.30）（C级）,40,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量 （2）凝血因子、血小板的丢失及处理 凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀 浓缩血小板 正常凝血功能 30％正常凝血因子 5％－20％不稳定凝血因子,