浙江中小学生健康体检表样张

浙江省中小学生健康体检表 学校名称： 姓名： 诞生年月： 性别： 民族： 家庭住址： 浙江省卫生厅印制浙江省卫生厅印制 健 康 体 检 项 目 一、既往史 肝炎肝炎 肺结核肺结核 先天性心脏病先天性心脏病 肾炎肾炎 风湿病风湿病 地方病（病名）：地方病（病名）：其他（病名其他（病名) )：： 既往疾病诊断日期：既往疾病诊断日期：年年月月日日 二、体检项目 检查日期 检查项目 年年月月 日日年年 月月 日日年年月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日 身高身高 cmcm 形 体 机 能 体重体重 kgkg 肺活量肺活量 mLmL 血压血压 mmHgmmHg 脉搏脉搏次 次/ /分分 医生签名医生签名 心心 内 肺肺 肝肝 脾脾 科 医生签名医生签名 视视 力力 左左 右右 检查日期 眼 沙眼沙眼 结膜炎结膜炎 色觉色觉 科 医生签名医生签名 检查项目 年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日 口 腔 龋齿龋齿 牙周牙周 医生签名医生签名 科 耳 鼻 咽 喉 科 外 耳耳 鼻鼻 扁桃体扁桃体 医生签名医生签名 头部头部 颈部颈部 胸部胸部 科 脊柱脊柱 四肢四肢 皮肤皮肤 淋巴结淋巴结 医生签名医生签名 血型血型 化 血红蛋白血红蛋白 g/lg/l 蛔虫卵蛔虫卵 验 医生签名医生签名 检查日期 检查项目 年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日 阴性阴性 结 核 菌 素 试 验 肝 功 能 检 查 结 论 GPTGPT 胆红素胆红素 阳性阳性 医生签名医生签名 医生签名医生签名 正常正常 需复检需复检 项目项目 病名病名 主检医生主检医生 签名签名 注：1.“1.“既往重要病史既往重要病史“:“:过去患有本项中列出的某种疾病患者过去患有本项中列出的某种疾病患者, ,在该病名处画在该病名处画“ “√”号，地方病√”号，地方病 应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。 2.“2.“健康体检健康体检“:“:在在“ “健康检查健康检查“ “栏各项中栏各项中, ,检查结果无阳性发现者可填检查结果无阳性发现者可填“/“;“/“;发现阳性结果者可发现阳性结果者可 填写病名或者阳性体征填写病名或者阳性体征. .形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。 3.3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。 4.4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。检查医师检查完毕应签名，以示负责。 5.5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。