保险公司理赔规章制度

车险理赔运作规范车险理赔运作规范 本运作规范涉及的岗位包括： 接案兼调度、 查勘定损人员、 缮制人、等。为保证查勘定损及客户服务的质量，现场查勘 定损工作由我司查勘定损人员负责，不得由外单位人员代 替。各机构应适当控制固定查勘点数量，增加流动查勘人员 数量，提高第一现场查勘率。理赔系统中的所有用户，必须 对本人的用户名、密码安全性负责，因用户名、密码泄露造 成公司损失的，将由其承担相应的责任。 一、车险理赔流程及各环节要求一、车险理赔流程及各环节要求 （一）总流程 车险理赔包括报案受理、异地委托、查勘救援调度、查 勘定损、核价核损、立案、缮制、核赔、结案归档、支付赔 款等主要环节, 各环节的主要工作为: 1．报案受理：分电话报案、上门报案两类，主要工作 包括核实客户身份，记录报案信息、初步分析保险责任、给 客户索赔指引等； 2．异地委托：异地出险案件的委托和受理； 3．查勘救援调度：案件的查勘救援调度，保费未到账、 及时立案率的跟踪； 4．查勘定损：现场查勘定损、保险责任判定、损失预 估； 5．核价核损：对车损、物损案件查勘定损结果进行审 核和确认； 6．立案：计算、确认人伤损失部分的预估，涉及人伤 住院案件的立案； 7．缮制：收集赔案所需单证，确定保险责任，理算赔 款、报批赔案； 8．核赔：缮制后的赔案进行审核、确认； 9．结案归档：结案清分单证、理赔卷宗装订、理赔档 案管理等； 10．赔款支付：审核支付手续，完成赔款支付。 为了减少案件处理工作量，加快理赔速度，将案件分为简 易案件、一般车损（不涉及人伤）案件、一般车损（涉及人 伤）案件、盗抢险案件等。 简易案件为： a.发生保险事故时，该保单已按照承保时约定缴纳保险 费的。 b.单方事故，经第一现场查勘，确定属于保险责任，损 失金额在 3000 元以下，无需拆检，现场可以确定损失的。 c.双方事故，无人伤，事故责任明确，当事双方无异议 且根据《道交法》规定签定相关协议，标的及三者车损、物 损总损失金额在 3000 元以下的。例：追尾、碰撞停放车辆 等。 d.双方事故，有人伤，经交警部门责任认定，人伤损失较 小在 500 元以下，无需住院治疗的。 e.保险标的投保玻璃单独破碎保险责任，发生保险事故， 损失金额在 2000 元以下的。保险标的投保车身划痕保 险责任，发生保险事故，损失金额在 2000 元以下的。 3.明确责任 车损、物损及非住院人伤案件的查勘定损由查勘定损人 员负责，人伤住院案件由医疗核价核损人员负责，盗抢案件 由盗抢调查人员负责。 理赔环节一：接报案兼调度环节理赔环节一：接报案兼调度环节 （一）关键点： 1．为了有效获取客户信息，并建立客户回访制度，有 条件的机构通过行业协调，推行被保险人报案、索赔制度。 2．核实客户身份、初步判断保险责任、区分案件类型 是本环节的重点。 3．案件处理优先等级较高的案件应做好识别标志。 （二）执行责任人：接报案兼调度内勤 （三）岗位职责：受理报案、核实保单信息、核对客户 身份、记录客户信息、初步判断保险责任、告知索赔流程、 判定案件类型及处理优先等级、确定受理意见、录入报案信 息、查勘救援调度、客户回访、案件处理过程回访、考核。 （四）工作要求： 1、接听报案电话，询问报案人出险经过、出险地点、 出险原因、报案人姓名及与被保险人关系、被保险人的有效 联系方式等； 2、查抄保单，核对保单信息和客户身份、核实保费到 帐情况； 3、判断保险责任，如非我司承保标的、出险时间不在 保险期限内、出险原因不在保险责任范围内等情况的，应耐 心向客户解释； 4、 录入报案信息， 确保让客户在线等候时间不超过 5 分 钟，对出险车辆的号牌、厂牌车型，如报案人所述与保单车 型不一致的在“出险经过”一栏注明； 5、判断案件类型，根据报案人描述，初步判断案件类 型（简易、一般、重大） ； 6、告知客户索赔流程及注意事项； 7、在调度时应将报案、承保情况及注意事项电话告知 查勘定损人员； 8、安排调度后，应在 5 分钟内与客户联系，告知客户 我司前往处理的查勘人员姓名、联系电话； 9、对查勘定损人员未及时赶到现场的案件，调度人员 应及时查明原因，对相关情况进行详细记录，并上报首席核 赔人。上述资料应进行存档，并作为考核查勘定损人员的依 据； 10、对查勘定损人员的考核按月进行，每月考核结果应 报机构首席核赔人审核签字后上报总公司理赔部备案，以备 监督和检查。 （五）关键考核指标：调度及时率≥95%，跟踪回访率 ≥100% 理赔环节二：委托异地理赔环节二：委托异地 （一）关键点： 机构的委托处理人员应保持在线状态，并每隔 30 分钟 进行刷新委托平台，保证委托受理的时效。 （二）执行责任人：报案兼调度人 （三）岗位职责：异地出险案件的委托和受理。 （四）工作要求： 1．委托机构：从报案处理结束至提交委托应在 10 分 钟内完成。 2．受理机构： （1）收到委托函 5 分钟内调度查勘定损 人员进行查勘定损。 （2）遵循“外部案件优先原则”完成案 件处理全过程。 （五）关键考核指标：委托案件及时立案率≥95%、委托 案件结案率≥95% 理赔环节三：立案理赔环节三：立案 （一）关键点： 1．立案是在确定保险责任的前提下预估事故赔偿金额， 为确保未决数据的真实性，应保证立案的及时、准确。 2．立案由接报案兼调度人员负责跟踪、管理。 3．属优先处理的案件必须尽快处理。 （二）执行责任人：接报案兼调度人员。 （三）岗位职现：确定保险责任、分险别计算及确认预 估损失。 （四）关键考核指标：及时立案率、预估偏差率 理赔环节四：查勘救援调度理赔环节四：查勘救援调度 （一）关键点： 1．对于接报案兼调度人员的调度，查勘定损人员如认 为不妥或有特殊原因不能受理，应与其沟通，在未经改派之 前，查勘定损人员不得消极怠慢、拒绝执行派工。 2．接报案兼调度人员必须合理安排夜间查勘，以保证 夜间查勘工作的正常运作。 （二）执行责任人：接报案兼调度人员 （三）岗位职责：查勘救援调度 1．接报案兼调度人员根据受理案件不同的性质，选择 不同调度对象分别进行电话调度: （1）出险车辆不能行驶的，应与合作的查勘救援服务 中心联系，及时安排救援车辆，将出险车辆拖到离出险地较 近的查勘点或客户指定的修理厂。伤者较重需急救的，应帮 助客户及时与急救中心或医院联系； （2）有第一现场的单方事故，接报案兼调度人员应直 接安排查勘定损人员及时到现场查勘。对于简易案件、一般 车损（无人伤或仅人伤门诊）案件及时电话通知查勘定损人 员处理。如出险车辆需要在事故停车场或查勘救援服务中心 以外的其他修理厂定损的，接报案兼调度人员应安排查勘定 损人员到相应地点查勘定损。对于目前门诊治疗的病人，要 及时提醒被保险人如果伤者后又住院或者需要评残、整容、 补牙等情况时，要及时告知并安排医疗核价核损员查勘； （3）对于报案时已确定有人伤住院的，应及时通知医 疗核价核损员到医院进行查勘； （4）盗抢案件的及时通知负责盗抢案件的盗抢案件调 查员进行查勘及案件调查。 2．在调度时应及时将报案、承保情况及注意事项电话 告知查勘定损人员（如查勘定损人员在现场有上网查询信息 条件的可省略） 。 3．