伤寒论新解连载116123

《伤寒论新解》连载（116——123） 三、退热新解 热病以发热为第一症状，治热病似应以退热为第一要招。此 种逻辑无论自中医看、 自西医看均属错误。 发热固然可有害， 但它仅是果而非因。病因不除、但务除热，是舍本逐末，甚 或火上加薪。故西医慎用解热镇痛药及皮质激素。中医于伤 寒初起亦不轻用清解法及小柴胡（柴胡解热功用及机理类似 西医解热药） 。 然而，早期中医及当代西医，用过以凉制热等退热法。 1.中医非药物退热法 （1）针刺多穴位放血法； （2）针刺大量放血法； （3）针刺发汗法。 以上三法见于《内经》 ，今多不用。 （1）冷冻法见《素问·评热论》 ，今不用。 （2）灌凉水法与上法同用，亦见于《伤寒论》 ； （3）凉水浴法仲景称灌法．今不用； （4）推颈动脉法见《灵枢。刺节真邪篇》 。 读者或以为上举方法有的太鲁莽。然而，此足示古人勇于实 践之精神，其中难免因“不科学”而死人，但以未来医史家之 眼光看今日中西医疗法， 亦何尝都科学！ ？读者当注意者为， 当代西医仍用上述某些方法。 2.西医之物理退热法 物理退热法约始于近数百年。古希腊、罗马时代，无此类方 法。其法有二。 （1） 以冷制热法如冷湿毛巾敷额头、 冷水或冰水袋降温。 此法曾很盛行，但仲景否定此类法。 （2）蒸发散热法用温水或稀酒精水溶液擦身降温。此法 今亦少用，但较冷水洗浴法为佳。唯应在汗欲出或初出后采 用，可防大量汗出。 以上中西医非药物退热法是否至今仍有值得重视者呢？有 的。 如初看最粗暴的冷冻法， 便是治中暑 （日射病、 热射病、 热痉孪）的最佳办法。将中暑患者量于凉爽环境，既是对症 疗法、 也是病因疗法 （有脱水、 休克、 昏迷者不能单靠冷冻） 。 读者应由西医中暑悟出中医火法逼汗之不可采。 此外有冬眠降温法，系药物（冬眠灵等）和冷冻同用法，曾 用于乙型脑炎等病高热不退者（低温麻醉则不是为退热） 。 笔者自麻黄汤发汗说起， 最后讨论非药物退热， 似已出题外， 因医家或误以为退热只有靠发汗，发汗便能退热且使病愈， 故一并讨论。文中涉及中西医知识较广，多凭记忆简介，粗 疏之处，尚需读者查考有关中西医书。 附子乃阴证要药……有退阴回阳之力，起死回生之功。 ——吴绥—— 《本草纲目·附子发明》 第四节 四逆汤新解——试论仲景治休克 四逆汤为仲景治伤寒极要害而右捷效之方。用之当，每有夺 命之效。当用不急用，或用之不当，便危在旦夕。故读者须 熟知其功用及其适应证，从中体会中医治休克之要诀。今试 新解四逆汤并略及其类方机理。 一、仲景明训四逆汤之功用 今《伤寒论》明训四逆汤之功用有三。 1.温里：见第 372 条。 2.救里或急救里：见第 91、93 条。 3.温之或急温之：见第 323、324 条。 归纳以上诸说，可知四逆汤为里寒重时，急救温里之法。其 余四逆汤类所主证，除四逆散证轻浅外，大多较四逆汤证益 重。诸方较之四逆汤原方虽有缓急之别，但基本功用一致。 今《伤寒论》四逆汤证共12 条。依次为太阳篇 29、91、92 条； 阳明篇第 225 条； 少阴篇第 323、 324 条； 厥阴篇第 353、 354、372、377 条；霍乱篇第388、389 条。 （太阴篇第 277 条含混称用四逆辈，略去。 ） 读者切莫由上举条文误解太阳病亦有四逆汤证。四逆汤证无 不属里虚寒（阳明病虽亦有虚寒证，但治法不用四逆） 。见 于太阳、阳明篇者，均属误治由阳证一变而为阴寒，或阳证 虽未解，而以里寒阴证为急。 二、遵中医新解四逆汤之功用 今方剂及伤寒教材明训四逆汤之功用为“回阳救逆”。可见今 方剂及伤寒专家并不遵经解四逆汤。浅见以为，今教材不能 代替仲景所揭示之四逆汤方义。四逆汤救逆是方名已有之义。 问题在于四逆之病机为何。若四逆便因阳不回，尚须追问何 以导致阳不回。显然，四逆因里寒重，阳内陷。急去里寒， 阳气自复。故四逆汤第一功用仍宜遵仲景说——温里。 温里即可回阳，见第 29 条“作甘草干姜汤与之，以复其阳”。 或问：既然重用姜草便可回阳。何必再用附子？须知仲景时 代认为附子亦可“温中”。非但如此， 《本经》 、 《别录》 、 《新修 本草》均不言附子回阳。 《本经》反言其“强阴”（此虽后世壮 阳之义，但仍与回阳、扶阳不同。或曰强阴是扶阴中之阳， 强词夺理也） ，经文第 30 条谓附子“温经”可能是“温中”之误。 然而，不仅伤寒与方剂教材不得要领，今中药学教材且谓附 子“回阳救逆，补火助阳，散寒止痛”。笔者以为，诸多功用 不宜视为并列关系。附子的作用只是“补火助阳”。或更准确 些说是“补火”。补火便是助阳，助阳自可回阳。至于“散寒止 痛”， 《本经》有附子止痛之说，既然所止是寒痛，则止痛即 通过散寒——仍然是温中或补火的结果。 若必以为四逆汤为救逆，试看第 91、92 条，里寒外热证， 并无四逆。却用四逆汤，则可知虽无四逆，但有里寒重。便 宜用四逆汤。自然，这是防四逆于末然。 四逆证既属里寒重，上述解法便已可通。试看四逆类方，自 干姜附子汤——四逆汤——白通汤——通脉四逆汤就是逐 渐增加补火或温中的药味或药量。 然而，将附子完全视同干姜之热，亦不确。故后人提出附子 补阳。附子补阳之说最先由张元素发明，亦只云“补下焦之阳 虚”。至其后学方发挥详尽，温补学派之形成与认识附子功用 大有关系。今人实继承了温补派见解。 关于附子之药性，古今本草学者多言其性热或大热。但戴元 礼说：“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门”。 此言竟出于丹溪学派之传人。故浅见以为，附子未必性热却 可以扶阳。李杲说：“附子得干姜则能发散，以热攻热。又导 虚热下行，以除冷痛。”附子可治虚热，应非辛燥药。李时珍 说：“附子生用则发散，熟用峻补。”发散何义？即今中药教 材所谓“温一身之阳”。四逆汤中即系生用。峻补者何义？即 峻补真阳。 不过，虽有以上各家发挥，单就中医仍不能说清救逆最好用 附子。即便附子性热，除四逆汤己用的干姜之外，温热药与 补阳药远不止附子一味，何以特重视附子呢？ 四逆证除里寒重外，有无其它病机呢？肯定有的。里寒四逆 大半因吐利而致，必有里虚（亦重） ，四逆证乃里寒且虚之 重证。四逆汤之功用应为“温里、补虚以回阳救逆” 因此，有人认为四逆汤原方中应有人参。然而仲景专有四逆 加人参汤，原方应无人参。那么，原方中是否有补气药呢？ 应该说，其中甘草之用，意在补气。不过，四逆汤证以里寒 为急，应急除此寒。待里虚过重时，方加人参。 四逆汤之功用既明， 其适应证即限于“里寒且虚”查前举 12 条 经文中，约半数并非纯属“里寒且虚”，而兼有表热，即里寒 外热，但以里寒且虚为急。故仍用四逆汤。其中有两条需特 别说明。 第 353 条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆 而恶寒者，四逆汤主之。 此条实甚危重，其脉象必沉细甚或脉厥。因有下利，虽热而 大汗出，无用白虎或承气之理。此时用四逆汤，一为止利， 二为使厥回，三为使脉还或使脉象稍实（此三作用，乃通过 同一机理） 。即便如此，病仍未必愈，利止、厥回、脉还后， 需另施治。 第 377 条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。 四逆汤主之。 此条见厥之前，并不危重，不应见厥。而竟见厥，必因膈气 及中气大虚，而