体格检查细则

体格检查细则体格检查细则 器具齐备。病人多取仰卧位，站在病人右侧，向病人问候，告之查体注意事 项。注意人文关怀。 项目 生命体征 一般状态 一般情况 检查内容及方法 测量体温： 把体温表放在腋窝 深处紧贴皮肤。10 分钟后取 出体温表， 观察刻度后甩下水 银。 检查脉搏：至少计数 30 秒， 以示指、 中指和环指指腹平放 在病人右手桡动脉近手腕处。 检查呼吸频率：计数 30 秒， 观察胸廓起伏频率。 测量右上臂血压： 观察水银柱 液面， 触摸肱动脉， 气囊中部 对准肱动脉， 袖带下缘距肘弯 横纹上 2～3cm；松紧插入一 手指， 听诊器膜式体件与腋中 线同一水平，不能接触袖带； 两眼平视水银柱平面。 同样的 方法测定两次，间歇 2 分钟 左右， 取平均值， 汇报时注意 单位。测量完后倾斜血压计， 关闭开关。 发育、营养状态、意识、面容 与表情、体位、姿势步态、 查 体合作。 头颅：观察头颅外形、头发， 用双手拨开头发， 触诊整个头 颅有无压痛、包块、损伤等。 眼： 角膜反射。 嘱被检者向内 侧注视, 用棉签毛由眼角外 向内，轻触被检者的角膜边 缘, 同时观察两侧眼睑闭合 反应。先左后右。观察眉毛。 用双手拇指自眉间向外缓慢 捋过眉毛， 翻看拇指， 观察有 无脱落。 观察眼睑。 嘱被检者 眼睛下视， 翻转上眼睑。 观察 眼睑结膜和穹窿结膜。 用双手 拇指置于下眼睑中部， 向下牵 拉睑缘， 观察下眼睑结膜、 穹 记录内容 体温 36-37°C、 脉搏 60-100 次/分钟、 呼吸 16-20 次/分钟、 血压mmHg 发育良好， 营养状态良好， 意 识清晰， 面容与表情自然， 自 主体位。 姿势步态正常， 查体 合作。 头颅大小正常， 无畸形， 头发 分布正常，头皮无疖肿包块， 无压痛， 角膜反射存在， 眉毛 分布均匀，无脱落。无倒睫， 眼睑无水肿， 无上睑下垂， 结 膜无充血， 未见出血点。 巩膜 无黄染， 角膜透明。 双侧瞳孔 等大等圆，直径约 3mm。瞳 孔直接对光反射和间接对光 反射存在， 眼球无突出、 凹陷， 运动自如，无眼球震颤， 调节反射和集合反射存在。 头部 1 1 / 1010 2 2 / 1010 窿结膜、 球结膜及巩膜。 同时 观察巩膜、 角膜。 观察眼球的 外形、 双侧瞳孔。 瞳孔对光反 射。 先左后右， 手电光由外向 内移动,直接照射瞳孔，并观 察左瞳孔是否缩小。 移开光源 后，用手隔开双眼,再次用手 电光直接照射左瞳孔并观察 右侧瞳孔的动态反应。 用同样 的方法检查右侧瞳孔的直接 和间接对光反射。 眼球运动： 检查者伸右臂， 竖 示指, 距受检者左眼前约 30～40cm 处。嘱被检者注视 示指的移动， 并告之勿转动头 部, 可用左手固定被检者头 部。 示指按水平向外→外上→ 外下→水平向内→内上→内 下, 共 6 个方向进行。检查 每个方向时均从中位开始， 再 回到中位， 观察有无眼球运动 障碍和眼球震颤。 同法检查右 侧眼球运动。 调节、 辐辏反射： 嘱被检者注 视 1m 以外的示指, 然后将示 指较快地向鼻梁方向移动至 距眼球约 5-10cm 处，观察两 侧有无瞳孔缩小，即调节反 射。 再将 1m 外的示指缓慢移 近, 观察两侧眼球的内聚， 称 为辐辏反射。 （二者合称集合 发射） 耳： 检查耳廓， 请被检者头部 转向右侧， 将左手拇指放在左 耳屏前向前牵拉， 右手中指和 环指将耳廓向后上方牵拉， 拇 指和示指持手电筒， 观察外耳 道的皮肤及有无溢液。 检查乳 突有无压痛。 先左后右。 粗测 听力：先左后右，闭眼、捂右 耳，右手自 1 米外拇指食指 捻指、 听到声音时， 被检者抬 手示意。 鼻： 观察鼻部皮肤和外形。 左 耳廓外形对称， 无畸形。 外耳 道皮肤正常，无异常分泌物。 双侧乳突无压痛。 双耳听力粗 测正常。 鼻外形正常，鼻中隔无偏曲， 鼻道通畅， 鼻粘膜无异常分泌 颈部 手拇指将鼻尖上推， 借助手电 光观察鼻前庭和鼻腔。 检查者 用手指压闭一侧鼻翼， 请受检 者呼吸， 以判断通气状态。 同 样方法检查另一侧。 检查额窦、 筛窦和上颌窦有无 压痛。 口唇： 观察口唇。 取手电筒和 消毒压舌板，观察口腔粘膜、 牙齿、牙龈。轻轻压迫牙龈， 注意有无出血和溢脓。 嘱病人 张大口并发“啊”音，压舌板 在舌前2/3与舌后1/3交界处 迅速下压， 借助手电光观察软 腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体 和咽后壁。如果扁桃体增大， 则须分度。 请被检者伸舌， 观 察舌体、 舌苔和伸舌运动、 鼓 腮、示齿动作。 视诊：观察颈部皮肤、外形， 有无包块，颈静脉，颈动脉, 先左后右。 观察甲状腺是否突 出，是否对称。 触诊： 双手触诊法检查甲状 腺。 右手拇指在胸骨上切迹向 上触摸甲状腺峡部在气管前 有无增厚， 请受检者作吞咽动 作， 判断有无肿大或肿块。 然 后用左手拇指在甲状软骨下 气管右侧向对侧轻推 , 右手 示指、 中指和环指在左胸锁乳 突肌后缘, 右手拇指在气管 旁，使甲状腺左叶在此四指 间, 以拇指滑动触摸来确定 甲状腺的轮廓大小及表面情 况， 有无肿大和震颤。 请被检 者吞咽， 肿大的甲状腺可随吞 咽运动上下移动。 同法检查甲 状腺右叶。 气管位置： 将示指与环指分别 放在两侧胸锁关节上， 将中指 置于气管之上， 观察中指与示 指、 环指间距离, 判断有否气 物。 上颌窦、额窦和筛窦无压痛。 口唇红润光泽， 无紫绀。 口腔 粘膜光洁呈粉红色，无溃疡。 牙齿排列整齐， 无龋齿， 牙龈 无红肿， 无溢脓， 口咽部无充 血， 无扁桃体肿大， 伸舌居中。 颈部外形对称，皮肤无皮疹、 蜘蛛痣， 未见颈部包块， 未见 颈静脉怒张； 未见颈动脉异常 搏动， 甲状腺无肿大。 气管居 中。未闻及血管杂音。 颈抵抗阴性 3 3 / 1010 管移位。 听诊： 听诊颈部大血管区血管 性杂音， 先左后右。 如果有甲 状腺肿大， 则需听甲状腺血管 杂音，无肿大则无须听诊。 颈强直： 去枕， 右手置于颏下， 左手自枕后抬起头部， 感受颈 部抵抗 胸部 （前部） 4 4 / 1010 视诊： 前胸部皮肤、 呼吸运动、 肋间隙、 胸壁静脉； 蹲下观察 胸廓外形；双侧乳房 触诊： 双侧乳房。 女性则常规 触诊乳房， 先查健侧， 后查患 侧。双手上举，先左后右， 按 外上、外下、内下、内上、尾 部顺序由浅入深触诊， 最后触 诊乳头。双侧腋窝淋巴结触 诊， 顶后内前外顺序。 胸壁压 痛、 皮下气肿： 双手掌指部按 压胸壁上中下三个部位。 胸骨 压痛： 右手拇指由胸骨柄逐渐 按压至胸骨下端。胸廓扩张 度： 两手掌及伸展的手指置于 胸廓前下部的对称位置， 左右 拇指分别沿两侧肋缘指向剑 突，两拇指间距约 2cm.，然 后嘱被检者作深呼吸动作。 语音震颤： 将双手掌置于被检 者胸部上、 中、 下三部位的对 称位置，嘱其以同等强度发 “yi”长音，并双手作一次交 叉。注意避开脏器。 胸膜摩擦感： 双手掌置于双侧 腋中线至腋后线 6-7 肋间， 嘱 其深吸气。 叩诊：叩诊（前胸）检查胸部 叩诊音分布。由第 1 肋间至 第 4 肋间，按由外向内、自 上而下、两侧对照的原则叩 诊。4-7 肋间叩诊由腋后线叩 向腋前线