住院病历质量评价标准2014卫计委试用版

住院病历质量评价标准（试用） 2014 年版卫计委医政司 一、住院病历质量评价标准的试用说明 1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病厉质量评价。 2、首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历 质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 3、终末病历评分总分 100 份，甲级病历90 分，乙级病历 76-90 分，丙级病历 ≤75 分。 4、运行病历总分 85 分，评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同终末病 历。 5、表中所列单项否决项共计 14 向，缺入院记录直接扣 25 分，余 13 项扣 10 分。 6、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分 值（单项否决扣分不计入内） 。 7，对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 二、病历内容所占分值 病历内容分值 （一）书写基本原则和要求5 （二）入院记录20 （三）病程记录 1、首次病程记录5 2、上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医 10 师日常查房记录） 3、一般病程记录【包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、 会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、 15 50 转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录】 4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前 访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术15 清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录） 5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡 病例讨论记录） （四）知情同意书 （五）医嘱、辅助检查报告单、体温单 （六）病案首页 **省病历质量评价标准（总分 100 分） 一、书写基本要求：5 分 检查要求扣分标准 1、严禁涂改、伪造病历内容。计算机 涂改、伪造病 打印的病历符合病历书写要求。严禁历内容或拷贝 拷贝错误。导致的严重错 5 10 10 5 书写项目 书写基本 要求 扣分分值 单项否决 误 2、病历内容客观，不得矛盾。 3、各种记录应有书写医师的亲笔签 名。非本院执业医师书写的各种记录 须经本院执业医师审阅、 修改并签名。 4、修改时用双线划在错字上，保留原 纪录清楚可辨，注明修改时间，修改 人签名。 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用 24 小时记录。急诊病历，病危患者 的病程记录、抢救时间、死亡时间、 医嘱下达时间记录至分钟。 6、规范使用医学术语；字迹清晰，语 句通顺，标点正确，格式规范。标注 页码，页面整洁，每页有患者姓名、 病案号。排序正确，内容齐全，不缺 页、少页。 7、使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可 用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用 红色墨水笔。 二、入院记录：20 分 检查要求 病历内容有矛 盾 医师签名不符 合要求 修改不规范 1/处 1/处 0.5/处 记录不符合要 求 书写不规范、 页面排序有 误、缺页、页 面不整洁等 用笔颜色不符 合规定 扣分标准 0.5/处 0.5/处 0.5/处 书写项目扣分分值 未在24小时内 入院记录/再入院记录/24小时内入院 完成或非执业单项否决 出院记录/24 小时内入院死亡记录由 医师书写入院记录 执业医师在患者入院后 24 小时内完 书写形式不符 成。书写形式符合要求。 1 合要求 1、一般项缺项或错误或 填写齐全、准确0.5/项 目不规范 超过 20 个字、 （1）不超过 20 个字，能导出第一诊 未导出第一诊1 断。 断 2、主诉主诉不规范或 （2）症状及持续时间，原则上不用诊用诊断代替而 1 断名称代替。在现病史中发 现有症状 与主诉不相 （1）与主诉相符2 关、不相符 3、现病史 （2）发病情况：记录发病的时间、地 缺一项内容1/项 点、起病缓急、前驱症状、可能的原 因或诱因。 （3）主要症状特点及其发展变化情 况：按发生的先后顺序描述主要症状 的部位、性质、持续时间、程度、缓 解或加剧因素，以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述 伴随症状与主要症状之间的相互关 系。 （5）发病后诊疗经过及结果：记录患 者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗与治疗的详细经过及效 果。对患者提供的药名、诊断和手术 一项内容记录 名称需加引号（“”）以示区别。 不符合要求 （6）发病以来一般情况：简要记录患 者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。 （7）与本次疾病虽无紧密关系，但仍 需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。 记录一般健康状况、疾病史、传染病 缺内容 4、既往史史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、食物或药物过敏史等 记录有缺陷 记录出生地及长期居留地，生活习惯 缺个人史或遗 及有无烟、酒、药物等嗜好，执业与 漏与诊断相关 工作条件及有无工业毒物、粉尘、放 的个人史 射性物质接触史，有无冶游史。 5、个人史、 记录有缺陷 婚育史、月 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、 经史 有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、 缺婚育史月经 行径天数、间隔天数、末次月经时间史 （或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。 记录有缺陷 缺家族史 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 6、家族史患者类似疾病，有无家族遗传倾向的 缺项或家族中 疾病。 有死亡未描述 死因 0.5/项 1/项 0.5/项 1/项 0.5/项 1/项 0.5/项 1/项 0.5/项 7、体格检 查 （1）项目齐全，填写完整。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况， 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部 及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、 心脏、血管），腹部（肝、脾等）， 直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等 （2） 与主诉现病史相关的查体项目有 重点描述，且与鉴别诊断有关的体检 项目充分 头、颈、胸、 腹、脊柱，四 肢、神经系统 等缺少任何一 项检查记录 1/项 8、辅助检 查 与本次住院相 关查体项目部 充分 转科检查不全 （3）转科检查情况全面、正确。与鉴 面，应有的鉴 别诊断有关的体征记录详细别体征未记录 或记录不全 记录入院前所作的与本次疾病相关的 有辅助检查结 主要检查及其结果。写明检查日期， 果未记录或记 外院检查注明检查医院名称及检查 录有缺陷 号。 无初步诊断 2/项 2/项 1 2 9、初步诊 断 诊断合理，疾病名称规范，主次分明。 诊断不合理、 对待查病例应列出可能性较大的诊 不规范、排序 断。 有缺陷；仅以 症状或体征代 替诊断 1 10、医师签 有本院执业医师签名无医师签名 名 三、病程记录：50 分 书写项目检查要求扣分标准 缺首次病程记 （1） 由经治医师或值班医师在患者入录或未在患者 院 8 小时内完成入院 8 小时内 完成 （2）病历特点：对病史、体格检查和 辅助检查进行全面分析、归纳和整理 后后写出本病例特征，包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体 征等。要求重点突出，逻辑性强。 （3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分 析）：根据病例特点，提出初步诊断 和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别 诊断并进行分析；对下一步诊治措施 进行分析。 缺一项或照搬 入院记录内容 未归纳提炼 一项书写有缺 陷（分析讨论、 鉴别诊断