内科学的浓缩1
肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免 疫损伤、过敏及药物所致。肺炎链球菌肺炎通常急骤起病,以高热、寒战、咳嗽、血痰及 胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变,铁锈色痰肺脓肿(lung abscess)是肺 组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发 的含气液平的空洞,如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。机体对结核分枝杆菌 再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象肺结核的临床表现1.呼吸系统症 状(1)咳嗽咳痰:2)咯血3)胸痛:4)呼吸困难:全身症状发热为最常见症状,多为长 期午后潮热,即下午或傍晚开始升高,翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减 退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。慢性阻塞性肺疾病COPD)是一绢气流 受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,但是可以预防和治疗的疾病。 COPD主要累及肺部,但也可以引起肺外各器官的损害。COPD【临床表现】(一)症状起 病缓慢、病程较长。主要症状:1 .慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显, 夜间有阵咳或排痰。2.咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰,偶可带血丝,清晨排痰 较多。急性发作期痰量增多,可有脓性痰。3.气短或呼吸困难早期在劳力时出现,后逐 渐加重,以致在日常活动甚至休息时也感到气短,是COPD的标志性症状。4.喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5.其他晚期患者有体重下降,食欲减 退等。【鉴别诊断】(一)支气管哮喘(二)支气管扩张三)肺结核(四)弥漫性泛细支 气管炎(五)支气管肺癌(六)其他原因所致呼吸气腔扩大【并发症】(一)慢性呼吸衰 竭(三)慢性肺源性心脏病(二)自发性气胸支气管哮喘是山多种细胞(如嗜酸性粒细胞、 肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性 疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反 复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者 可自行缓解或经治疗缓解。【临床表现】(一)症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困 难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚 至出现发叩等,有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。哮喘症状可在数分钟内发作, 经数小时至数天,用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜 间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年,其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、 咳嗽和呼吸困难(运动性哮喘)。(二)体征发作时胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音, 呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹 反常运动和发期常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常。【诊断】(一)诊断标 准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、 病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主 的哮鸣音,呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的 喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中 至少一项阳性:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF变 异率>20% „符合1〜4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。【鉴别诊断】(一)左心 衰竭引起的喘息样呼吸困难(四)变态反应性肺浸润(三)上气道阻塞(二)慢性阻塞性 肺疾病(COPD)(三)急性发作期的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞,纠 正低氧血症,恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作,防止并发症。一般根据病情的分度 进行综合性治疗。1.轻度2,中度3.重度至危重度持续雾化吸入班受体激动剂,或 合并抗胆碱药;吸入剂量一般为每I I 500-1000ugBDP; 每I I定时吸入糖皮质激素(200-500ug BDP)源性心脏病指山支气管-肺组织、胸廓或肺血 管病变致肺血管阻力增加,产生肺动脉高压,继而右心室结构或(和)功能改变的疾病。 慢性肺源性心脏病是山肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常, 产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张或(和)肥厚,伴或不伴右心功能衰 竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。【临床表现】本病发展缓慢,临床上 除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外,主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害 的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。(一)肺、心功能代偿期1.症状咳嗽、咳 痰、气促,活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。 少有胸痛或咯血。2.体征可有不同程度的发叩和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音,心音遥 远,P2>A2,三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强,提示有右心室肥厚。部分 患者因肺气肿使胸内压升高,阻碍腔静脉回流,可有颈静脉充盈。此期肝界下移是膈下降所 至。(二)肺、心功能失代偿期1.呼吸衰竭(1)症状:呼吸困难加重,夜间为甚,常有头 痛、失眠、食欲下降,但白天嗜睡,甚至出现表情淡漠、神志恍惚、檐妄等肺性脑病的表现。 (2)体征:明显发叩,球结膜充血、水肿,严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅 内压升高的表现。腱反射减弱或消失,出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的 表现,如皮肤潮红、多汗。2.右心衰竭(1)症状:气促更明显,心悸、食欲不振、腹胀、 恶心等。(2)体征:发叩更明显,颈静脉怒张,心率增快,可出现心律失常,剑突下可闻及 收缩期杂音,甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿,重者 可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。【诊断】根据患者有慢性支气管炎、 肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变,并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全, 如P2>A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等, 心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象,可以作出诊断。【鉴别诊断】(二) 风湿性心脏病一)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)(三)原发性心肌病【治疗】(一) 急性加重期积极控制感染;通畅呼吸道,改善呼吸功能;纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼 吸和心力衰竭;积极处理并发症。1.控制感染2.氧疗3.控制心力衰竭(1)利尿药2) 正性肌力药:慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染,对洋地黄类药物的耐受性很低,疗效较 差,且易发3)血管扩张药4.控制心律失常6.加强护理工作5.抗凝治疗【并发症】(一) 肺性脑病(二)酸碱失衡及电解质紊乱(三)心律失常(四)休克六)弥散性血管内凝血 (DIC)间质性肺疾病ILD)是一组主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫 性疾病,通常亦称作弥漫性实质性肺疾病。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍 伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展,逐渐丧失肺泡 -毛细血管功能单位,最终发展为弥