内科学的浓缩1

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免 疫损伤、过敏及药物所致。肺炎链球菌肺炎通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及 胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，铁锈色痰肺脓肿（lung abscess）是肺 组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发 的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。机体对结核分枝杆菌 再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象肺结核的临床表现1.呼吸系统症 状（1）咳嗽咳痰2）咯血3）胸痛4）呼吸困难全身症状发热为最常见症状，多为长 期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减 退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。慢性阻塞性肺疾病COPD）是一绢气流 受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。 COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。COPD【临床表现】（一）症状起 病缓慢、病程较长。主要症状1 .慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显， 夜间有阵咳或排痰。2.咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰 较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3.气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐 渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。4.喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5.其他晚期患者有体重下降，食欲减 退等。【鉴别诊断】（一）支气管哮喘（二）支气管扩张三）肺结核（四）弥漫性泛细支 气管炎（五）支气管肺癌（六）其他原因所致呼吸气腔扩大【并发症】（一）慢性呼吸衰 竭（三）慢性肺源性心脏病（二）自发性气胸支气管哮喘是山多种细胞（如嗜酸性粒细胞、 肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性 疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反 复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者 可自行缓解或经治疗缓解。【临床表现】（一）症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困 难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚 至出现发叩等，有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作， 经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜 间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、 咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。（二）体征发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音， 呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹 反常运动和发期常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常。【诊断】（一）诊断标 准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、 病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主 的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的 喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中 至少一项阳性①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变 异率＞20 „符合1〜4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。【鉴别诊断】（一）左心 衰竭引起的喘息样呼吸困难（四）变态反应性肺浸润（三）上气道阻塞（二）慢性阻塞性 肺疾病（COPD）（三）急性发作期的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠 正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度 进行综合性治疗。1.轻度2,中度3.重度至危重度持续雾化吸入班受体激动剂，或 合并抗胆碱药；吸入剂量一般为每I I 500-1000ugBDP； 每I I定时吸入糖皮质激素（200-500ug BDP）源性心脏病指山支气管-肺组织、胸廓或肺血 管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。 慢性肺源性心脏病是山肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常， 产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰 竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。【临床表现】本病发展缓慢，临床上 除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害 的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。（一）肺、心功能代偿期1.症状咳嗽、咳 痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。 少有胸痛或咯血。2.体征可有不同程度的发叩和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥 远，P2＞A2,三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分 患者因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝界下移是膈下降所 至。（二）肺、心功能失代偿期1.呼吸衰竭（1）症状呼吸困难加重，夜间为甚，常有头 痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、檐妄等肺性脑病的表现。 （2）体征明显发叩，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅 内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的 表现，如皮肤潮红、多汗。2.右心衰竭（1）症状气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、 恶心等。（2）体征发叩更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及 收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者 可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。【诊断】根据患者有慢性支气管炎、 肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全， 如P2＞A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等， 心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。【鉴别诊断】（二） 风湿性心脏病一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（三）原发性心肌病【治疗】（一） 急性加重期积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼 吸和心力衰竭；积极处理并发症。1.控制感染2.氧疗3.控制心力衰竭（1）利尿药2） 正性肌力药慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较 差，且易发3）血管扩张药4.控制心律失常6.加强护理工作5.抗凝治疗【并发症】（一） 肺性脑病（二）酸碱失衡及电解质紊乱（三）心律失常（四）休克六）弥散性血管内凝血 （DIC）间质性肺疾病ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫 性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍 伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展，逐渐丧失肺泡 -毛细血管功能单位，最终发展为弥