医疗质量安全自查自纠检查汇报
淮南东方医院集团眼科医院 医疗质量安全自查自纠检查汇报 尊敬的市卫生计生委领导: 根据市卫生计生委7.4召开的“医疗质量安全暨质控”会议精神和要求,院领导 于7.7日下午带领全院各质控小组开展了一次医疗质量及院感工作大检查,现将 自查情况报告如下: 一、我院医疗质量、安全管理基本情况 1、我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人。2017年5月院领导为确 保医疗质量安全,成立了质控科,质控科在院领导的领导下,建立医疗质量管理 委员会:由院长负责,各科室主任为管理委员会成员,负责制定全院医疗质量 控制目标、任务,并建立和不断完善关于医疗质量控制,规章制度和医疗质量考 核标准;组织、实施全院医疗质量检查工作。 2、加强了医疗质量和医疗安全教育,医务人员的安全意识不断提高,定期进行 医疗质量安全检查,检查结束后,院质控科将存在问题立即进行反馈,召开会议, 认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患,找出核心问题和整改措施,然后召 开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高。 3、护理管理方面 (1)护理管理组织;能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作,组织 护士长及护理人员认真学习了《护士条例》,确保做到知法、守法、依法执业。 (2)护理人力资源管理;每年制定护士在职培训计划,包括三基学习、业务讲 座、护理查房等。按计划认真执行完成。 (3)临床护理管理;树立人性化服务优质服务理念,确保将患者知情同意落到 实处。各科室高度重视健康教育工作,制定了健康教育内容。 4、医院感染管理 (1)建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》,我院建立和完善了医院感染控制科。院长 担任医院感染管理委员会主任。 (2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求,每年制定医院感染管理工作计划,做到组 织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情 况,解决日常工作中发现的带有普遍性的问题,布置下一时期的工作重点。 (3)加强了医院感染管理知识的培训,不断提高医护人员的医院感染控制和消 毒隔离意识。 (4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作,降低了医院感染率,从未 发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一 次性使用无菌医疗用品管理办法”,各科室按需领取,做到先领先用,有效期内 使用。一次性使用用品用后,由专人集中回收,禁止重复使用和回流市场。认真 做好各项专项监测如手卫生、医疗垃圾处理等。 二、存在问题 某些医疗管理制度还有落实不够的地方,科室医疗质量管理制度不够健全,质 量与安全管理小组工作记录不全面,个别科室无工作记录,部分工作人员对医疗 核心制度掌握不全,科室质控小组没有开展实质性工作,持续改进相关资料不完 善。 1. 医疗质量与安全方面 如归档病历医患沟通无患方签名,无病史确认。知情同意书谈话不完善,无重点,. 诊断不规范,如指数3尺、各项记录单有楣栏空项现象。下医嘱不提示,也壬 记录书写不认真,交班内容简单记录不全,交班报告本楣栏、签名有空项,内容过于简 单。 2. 门诊医疗质量: 门诊日志登记不全,门诊病历书写不全,;门诊处方性别、年龄空项,门诊医师 坐诊到岗不及时。 3. 院感: 这方面各科都很重视,做到了常抓不懈,但仍有小问题出现,如垃圾混放,手卫 生依从性偏低,个别医护人员进行操作前没有按要求进行洗手。 4. 护理: 消毒隔离:新进护士换药操作不规范,无菌观念需提高,二病区一包棉签无启用 日期。护理安全:一病区急救车电筒没电。基础护理::病房不整洁,个别床单 元物品多乱,欠整洁,扫床小毛巾不够,床头下有卫生死角。护理文书:个别病 历外出告知无家属签名,药物过敏体温单第二页没有翻录。 三、整改措施: 1. 进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质量意识,把科室医疗质量 管理制度质控工作落到实处。 2. 加大监督检查力度,保证核心制度的落实。医务科要进一步加强质量查房和运 行病历检查工作,这项工作对于提高医疗质量是很好的措施,但是要注重实效, 不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济处罚, 给予惩戒。 3. 加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准,要制定奖惩 办法,保证住院病历的及时归档和安全流转。 4. 进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度,要将工作做 细,不能应付。要进一步加大医院感染知识及手卫知识的培训和宣传力度,让每 个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自觉遵守无菌操作技术,提高手 卫生依从性,做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责,配合院感 办积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报。 5. 进一步提高护理质量。加强对新进护士各项规章制度的培训,包括业务知识, 消毒隔离、手卫生、无菌观念等方面,组织学习护理文书书写规范,7月底进行 考试。加强基础护理,真正树立起“以病人为中心”的理念,为患者提供优质服 务。 淮南东方集团眼科医院