医疗质量与安全监控指标持续改进
医疗质量与安全监控指标 持续工作手册 记录科室:心血管内科 记录年度:2013年-2015年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有 专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责 填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进 行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医 疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室 心内科讨论时间2013年6月29日 自查与讨论项目 首诊负责制度 存在问 题 1、个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格 2、门诊(急诊)患者入院与收住科室衔接工作不到位 3、急诊患者(特别是危重患者)入院时派专人护送和交接手续不 到位 原因分 析 对医院核心制度不熟悉 改进措 施 1、《48条核心制度》和《临床医师三基》的学习与总结。 2、强调加强工作责任心,加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强对科室的质量管理,查出问题与奖金挂钩。 持续改 进成效 签名 记录人签名: 2013年 6月29日 科主任签名: 2013年 6月29日 科室 心内科讨论时间2013年12月11日 自查与讨论项目 二级查房制度的落实 存在问 题 1、主任没有按时查房 2、主任查房没有详细分析 3、主任查房记录过简 4、主任查房记录有时欠主任签名 原因分 析 对医院核心制度不熟悉 改进措 施 主任作批评与自我批评,加强工作责任心,要提高认识,通过查 房一万面可以“传、帮、带”,也可以及时发现质量问题。 持续改 进成效 签名 记录人签名: 2013年 12月11日 科主任签名: 2013年 12月11日 科室 心内科讨论时间2014年3月29日 自查与讨论项目 疑难病例讨论制度 存在问 题 1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。 原因分 析 各位医生缺乏对疑难病例的重视及缺乏学习的上进心,制度落实不到位 改进措 施 1、加强学习,提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 1、加强学习,提局认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 持续改 进成效 签名 记录人签名: 2014 年3月29日 科主任签名: 2014年3月29日 科室 心内科讨论时间2014年6月28日 自查与讨论项目 会诊制度 存在问 题 1、个别会诊医师不能按要求时限完成会诊 2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善。 3、会诊记录单填写不符合规范。 原因分 析 科室人员缺失,分级不明确,住院医师需要承担部分主治工作 改进措 施 1、加强学习,提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 持续改 进成效 签名 记录人签名: 2014年 6月28日 科主任签名: 2014年 6月28日 科 室 心内科讨论时间2014年8月21日 自查与讨论项目 临床输血管理制度 存在问 题 1、《临床输血申请单》填写小符合规范 2、检验科不能及时按照申请配血、送血。 3、科室未设立危重病人抢救登记本 原因分 析 科室管理不到位,制度执行力不佳 改进措 施 1、加强学习,提高认识。 2、加强工作责任心。 3、增设危重病人抢救登记本,且抢救危重病人必须报医务科。 持续改 进成效 签名 记录人签名: 2014年 8月21日 科主任签名: 2014年 8月21日 科室 心内科讨论时间2014年11月2日 自查与讨论项目 危重患者抢救制度 存在问 题 危重患者抢救分工不细 原因分 析 危重患者抢救时未向上级汇报 改进措 施 危重患者抢救必须有上级医师在场,并指导工作,必要时可多科室会诊、协作 持续改 进成效 签名 记录人签名: 2014年 11月2日 科主任签名: 2014年 11月2日 科室 心内科讨论时间2015年4月2日 自查与讨论项目 术前讨论制度的洛实 存在问 题 情况良好,4级手术均有术前讨论 原因分 析 术前讨论制度作为专项检查项目,已行PDCA个案分析并改进 改进措 施 继续发扬优点,持续改进质量 持续改 进成效 签名 记录人签名: 2015年 4月2日 科主任签名: 2015年 4月2日 科室 心内科讨论时间2015年7月4日 自查与讨论项目 死亡病例讨论制度 存在 问题 1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。 4、死亡讨论不及时 原因分 析 缺乏学习,责任心不足,组织不到位 改进措 施 1、加强学习,提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 持续改 进成效 签名 记录人签名: 2015年 7月4日 科主任签名: 2015年 7月4日 科室 心内科讨论时间2015年9月4日 自查与讨论项目 交接班制度的落实 存在问 题 1、医生有时未做到床边交接班。 2、医生有时交接班不够详细。 3、医生交接班记录不够具体。 原因分 析 责任心不足,特别是节假日期间交班,交班交草率,且部分无床边交班 改进措 施 1、加强学习,提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 持续改 进成效 签名 记录人签名: 2015年 9月4日 科主任签名: 2015年 9月4日