医疗质量和安全活动小组记录
质量与安全管理小组活动记录 时间:Xx年x月xXx日 地点:XXx科医师办公室 参加人员:XX 查内容:重点检查Xx年x月运行病历质量 检查依据及方式 根据《山东省病历书写规范》(2010年版)进行检查 何抽取方式:抽查x月份运行病历各l—x份(或每分管医 生一份,抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑 难、住院时间长、非计划再次手术者等)抽取病历:记录内 容包括 第一份病历患者姓名:住院号:性别:年龄:诊断:分管三 级医师:XX担任主治医师X主治医师X住院医师 第二份病历 第三份病历 第四份病历 检查结果 1、首次病程记录,入院记录均在规定时间内完成; 2、主要诊断正确率达100% 3、诊疗计划全画、针对性强,有副高以上审查签字; 4、主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行; 5、能体现三级医师查房制度 6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动,病程记录中有记录: 7、疑难、危重病例讨论及时,质量较高,对病人救治发挥 了重要作用。 8、抢救病人后,抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内 完成。 9、手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署 意见或知情同意书。 10、手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录,并在规 定时间内完成,手术者在术后24小时内完成手术记录。 11、病情评估、手术安全核查表齐全。 二、存在问题: 病程记录签字不及时(x医师、XX医师 2、入院记录中现病史缺一般状况描述(饮食、睡眠、二便 等)(XX医 师) 3、多处化验检查未写明原因(xx医师) 4、血气分析无复核者签名(Xx医师) 5、有多名家属可以授权的病人,知情同意书签字较乱 6、病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致(xx 医师); 7. 病历讨论时护理发言 三、原因分析 1、电子病历重复打印后未及时报告其他医师 2、上级医师未及时审查病历以发现问题 3、病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录,医师未 与护理人员沟通好入院时间。 4、ICU化验频繁(包括血气分析),书写病程、粘贴化验单 时易出错误; 5、患者家属更换频繁,导至最同意书签字乱 四、改进措施 1、重打印病历时及时通知有关医师签字 2、上级医师应及时检查所分管的病历,以便及时发现间题; 3、加强医护沟通 4、病历讨论时要求护理人员积极发表意见 5、更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。 五,效果评价 1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录:上个月 检查手卫生时 发现的问题,本月进行了复查,抽查4名医务人员,现场进 行水洗手演练,结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求。 2、针对智能科室对本科室检查发现间题整改情况的记录如: x年x月x日 医院监督检查问题整改效应果评价:“