医疗质量和安全活动小组记录

质量与安全管理小组活动记录 时间Xx年x月xXx日 地点XXx科医师办公室 参加人员XX 查内容重点检查Xx年x月运行病历质量 检查依据及方式 根据山东省病历书写规范（2010年版）进行检查 何抽取方式抽查x月份运行病历各lx份（或每分管医 生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑 难、住院时间长、非计划再次手术者等）抽取病历记录内 容包括 第一份病历患者姓名住院号性别年龄诊断分管三 级医师XX担任主治医师X主治医师X住院医师 第二份病历 第三份病历 第四份病历 检查结果 1、首次病程记录，入院记录均在规定时间内完成； 2、主要诊断正确率达100 3、诊疗计划全画、针对性强，有副高以上审查签字； 4、主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行； 5、能体现三级医师查房制度 6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录 7、疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥 了重要作用。 8、抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内 完成。 9、手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署 意见或知情同意书。 10、手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规 定时间内完成，手术者在术后24小时内完成手术记录。 11、病情评估、手术安全核查表齐全。 二、存在问题 病程记录签字不及时（x医师、XX医师 2、入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便 等）（XX医 师） 3、多处化验检查未写明原因（xx医师） 4、血气分析无复核者签名（Xx医师） 5、有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱 6、病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致（xx 医师）； 7. 病历讨论时护理发言 三、原因分析 1、电子病历重复打印后未及时报告其他医师 2、上级医师未及时审查病历以发现问题 3、病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未 与护理人员沟通好入院时间。 4、ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单 时易出错误； 5、患者家属更换频繁，导至最同意书签字乱 四、改进措施 1、重打印病历时及时通知有关医师签字 2、上级医师应及时检查所分管的病历，以便及时发现间题； 3、加强医护沟通 4、病历讨论时要求护理人员积极发表意见 5、更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。 五，效果评价 1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录上个月 检查手卫生时 发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进 行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求。 2、针对智能科室对本科室检查发现间题整改情况的记录如 x年x月x日 医院监督检查问题整改效应果评价“