医院住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 、 病 案 首 页 10分 准确填写首页各 项,不能空项 ★首页医疗信息未填写 乙级 ★传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签字 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门(急)诊诊断未填写 1 门(急)诊填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 2 0.5 出院情况栏未填写或有缺陷 0.5/项 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷 2 手术操作名称填写有缺陷 0.5/项 有病理报告,病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的项目未填写或填写有缺陷 0.2/项 二、 入 院 记 录 20分 1. 要求入院24小 时内完成,由住院 医师完成入院记录 2. 一般项目填写不 全 3. 主诉体现症状+ (部位)+时间, 能导出第…诊断 4. 现病史必须与主 诉相关、相符;能 反映本次疾病起 始、演变。诊疗过 程要重点突出,层 次分明,概念明确, 运用术语明确。有 鉴别诊断资料 5. 既往史、个人史、 月经史、婚育史、 家族史齐全 6. 体格检查项目齐 全 7. 有专科或重点检 查 ★缺入院记录(实习医师代写视为缺住院记录) 丙级 未在患者入院24小时■内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺陷病史 5 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述不清楚 1 症状描述不全 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺月经婚姻史 1 缺家族史 2 家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺体格检查 5 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体格检查记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5/项 辅助检查缺项(无标题或内容) 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/项 缺初步诊断 3 初步诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 三. 病 程 记 录 40分 1. 首次病程记录应 当在患者入院8h 内完成,内容包括 病例特点、初步诊 断、诊断依据及鉴 别诊断、诊疗计划 四部分 2. 日常病程记录要 求:对病危患者随 时记录病程记录, 对病重患者至少1 天记录一次病程记 录;对病情稳定的 患者,至少3天记 录1次病程记录。 病程记录内容要求 要及时反映病情变 化、分析判断、处 理措施、效果观察, 要记录整改重要医 嘱的原因,辅助检 查结果异常的处理 措施。要记录诊治 过程中需向患者及 家属交待的病情及 诊治情况及他们的 意愿。要有出院前 1天病程记录,内 容包括患者病情变 化情况及上级医师 是否同意出院的意 见。 ★缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论 (诊断依据或鉴别诊断)与诊疗计划 乙级 ★缺由主治医师及以上医师签名的诊疗方案 乙级 病程部分:未在患者入院8小时内完成首次病程记录 5 首次病程记录缺某一部分 2/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/部分 未按规定书写日常病程记录 1/次 病程记录中主要的病情变化未记录 2/次 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反应特殊检查(治疗)的情况 2/次 有抢救医嘱缺抢救记录 2/次 未在6小时内补记抢救记录 2/次 抢救记录内容有缺陷:指病情变化、抢救措施、参加 抢救人员姓名、职称 1/部分 ★死亡病例缺死亡前的抢救记录 乙级 缺交(接)班记录 3/处 交(接)班记录有缺陷 1/处 未在规定时间内完成转出(入)记录 2/处 缺转出(入)记录 3/处 转出(入)记录有缺陷 1/处 缺阶段小结 2/处 阶段小结有缺陷 3/处 缺会诊记录单 2 会诊记录单有缺陷 2 病程记录未反映会诊意见及执行情况 2/处 缺特殊检查(治疗)操作记录 1/处 特殊检查(治疗)操作记录有缺陷 1 缺出院前一天病程记录 5 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 3. 上级医师首次查 房记录应当于患者 入院48h内完成, 内容包括补充的病 史和体征、诊断及 依据、鉴别诊断分 析、诊疗计划等。 4. 上级医师日常查 房记录要求:病危 患者每日、病重患 者至少2天内、病 情稳定患者5天内 必须有上级医师查 房记录。对诊断不 清、治疗不顺利的 疑难危重患者必须 有科主任或副主任 医师以上人员的查 房记录 5.手术科室相关 记录:术前要有手 术者、麻醉师查看 患者的记录,术前 Id有病程记录,术 前小结中等以上的 手术要有术前讨论 手术记录应当由 手术者书写,特殊 情况下由第一助手 书写时,应有手术 者签名,应于术后 24h内完成 术后首次病程记 录要及时完成。术 后需连续记录3天 病程记录,此3天 内要有手术者或主 治医师的查房记录 缺死亡讨论记录 3 死亡讨论记录有缺陷 1 上级查房:缺上级医师首次查房记录 5 上级医师首次查房记录未在48小时内完成 2 首次查房记录有缺陷(每次) 1 *危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 乙级 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 3 住院1周缺科主任或副主任医以上人员查房记录 5 日常查房记录未按规定时限写成书写 2/次 缺出院前上级医师同意出院记录 2 手术相关记录;择期手术缺术前小结 3 缺术前讨论(中等以上手术) 3 ★缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案 乙级 ★新开展的手术与大型手术缺科主任或授权的上级 医师签名确认 乙级 缺术前第一手术者查看患者的记录 2 缺术前麻醉师查看患者的记录