医院住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 、 病 案 首 页 10分 准确填写首页各 项，不能空项 ★首页医疗信息未填写 乙级 ★传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签字 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 2 0.5 出院情况栏未填写或有缺陷 0.5/项 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷 2 手术操作名称填写有缺陷 0.5/项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的项目未填写或填写有缺陷 0.2/项 二、 入 院 记 录 20分 1. 要求入院24小 时内完成，由住院 医师完成入院记录 2. 一般项目填写不 全 3. 主诉体现症状 （部位）时间， 能导出第诊断 4. 现病史必须与主 诉相关、相符；能 反映本次疾病起 始、演变。诊疗过 程要重点突出，层 次分明，概念明确， 运用术语明确。有 鉴别诊断资料 5. 既往史、个人史、 月经史、婚育史、 家族史齐全 6. 体格检查项目齐 全 7. 有专科或重点检 查 ★缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录） 丙级 未在患者入院24小时■内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺陷病史 5 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述不清楚 1 症状描述不全 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺月经婚姻史 1 缺家族史 2 家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺体格检查 5 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体格检查记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5/项 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/项 缺初步诊断 3 初步诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 三. 病 程 记 录 40分 1. 首次病程记录应 当在患者入院8h 内完成，内容包括 病例特点、初步诊 断、诊断依据及鉴 别诊断、诊疗计划 四部分 2. 日常病程记录要 求对病危患者随 时记录病程记录， 对病重患者至少1 天记录一次病程记 录；对病情稳定的 患者，至少3天记 录1次病程记录。 病程记录内容要求 要及时反映病情变 化、分析判断、处 理措施、效果观察， 要记录整改重要医 嘱的原因，辅助检 查结果异常的处理 措施。要记录诊治 过程中需向患者及 家属交待的病情及 诊治情况及他们的 意愿。要有出院前 1天病程记录，内 容包括患者病情变 化情况及上级医师 是否同意出院的意 见。 ★缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论 （诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划 乙级 ★缺由主治医师及以上医师签名的诊疗方案 乙级 病程部分未在患者入院8小时内完成首次病程记录 5 首次病程记录缺某一部分 2/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/部分 未按规定书写日常病程记录 1/次 病程记录中主要的病情变化未记录 2/次 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反应特殊检查（治疗）的情况 2/次 有抢救医嘱缺抢救记录 2/次 未在6小时内补记抢救记录 2/次 抢救记录内容有缺陷指病情变化、抢救措施、参加 抢救人员姓名、职称 1/部分 ★死亡病例缺死亡前的抢救记录 乙级 缺交（接）班记录 3/处 交（接）班记录有缺陷 1/处 未在规定时间内完成转出（入）记录 2/处 缺转出（入）记录 3/处 转出（入）记录有缺陷 1/处 缺阶段小结 2/处 阶段小结有缺陷 3/处 缺会诊记录单 2 会诊记录单有缺陷 2 病程记录未反映会诊意见及执行情况 2/处 缺特殊检查（治疗）操作记录 1/处 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 1 缺出院前一天病程记录 5 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 3. 上级医师首次查 房记录应当于患者 入院48h内完成， 内容包括补充的病 史和体征、诊断及 依据、鉴别诊断分 析、诊疗计划等。 4. 上级医师日常查 房记录要求病危 患者每日、病重患 者至少2天内、病 情稳定患者5天内 必须有上级医师查 房记录。对诊断不 清、治疗不顺利的 疑难危重患者必须 有科主任或副主任 医师以上人员的查 房记录 5.手术科室相关 记录术前要有手 术者、麻醉师查看 患者的记录，术前 Id有病程记录，术 前小结中等以上的 手术要有术前讨论 手术记录应当由 手术者书写，特殊 情况下由第一助手 书写时，应有手术 者签名，应于术后 24h内完成 术后首次病程记 录要及时完成。术 后需连续记录3天 病程记录，此3天 内要有手术者或主 治医师的查房记录 缺死亡讨论记录 3 死亡讨论记录有缺陷 1 上级查房缺上级医师首次查房记录 5 上级医师首次查房记录未在48小时内完成 2 首次查房记录有缺陷（每次） 1 *危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 乙级 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 3 住院1周缺科主任或副主任医以上人员查房记录 5 日常查房记录未按规定时限写成书写 2/次 缺出院前上级医师同意出院记录 2 手术相关记录；择期手术缺术前小结 3 缺术前讨论（中等以上手术） 3 ★缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案 乙级 ★新开展的手术与大型手术缺科主任或授权的上级 医师签名确认 乙级 缺术前第一手术者查看患者的记录 2 缺术前麻醉师查看患者的记录