医院病案质量管理体系
病案质量管理体系 病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、 发展、诊断和治疗情况的客观记录,是临床医疗、科研教学、保险理 赔的重要原始资料,也是评价患者健康状况的客观依据,还是处理、仲 裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。真实反映患者的病情,为此病案 质量的优劣,不仅反映医院的管理水平和医疗质量,也反映出医务人 员的基本素质和专业能力[1]。 1病案质量控制体系 病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、 科学性等方面进行监控。我院建立了三(四)级质控体系。一级病案质 控(各临床科室住院医师),主要负责个人病历的书写及自查整改等; 二级病案质控(科室医疗质控小组),负责出科前病历质控工作,即病 历环节质控;三级病案质控(病案科质控医师及整理人员),主要负责病 案的书写质量与完整性检查工作。四级病案质控(医务处或病案管理 委员会),负责抽查病案质量。 病案质量管理平台的构建:我院依据IS09004质量管理标准要 求,建立健全病案质量管理体系,成立了个人、科室、医院四级病案质 控管理模式,共同监控医院病案质量。 1.1 一级质控负责病案的形成质量,通过自查、科内互检的方 式,争取将不合格病历消灭在萌芽状态。 1.2二级质控负责病案的环节质量,每个科室由科主任、责任主治 医师、质控医师、护士长、质控护士组成。病历完成后,通过第一级 质控合格后交与病区责任主治医师。每月由科主任召集病区质控小组 召开科室医疗质量讨论会一次,讨论病历质量问题,对不合格病案责 令责任人去病案科学习并进行修改。 1.3三级质控负责终末质量,由病案室质控医师具体负责出院病 案的终末质量审核工作。合格病案归档上架,不合格病案通知责任科 室,相关责任人到病案科了解问题后在符合规范要求条件下进行整 改。 1.4四级质控由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关 科室主任组成的病案质量管理委员会负责,随机不定期的抽查病案质 量,并对病案科的工作予以监督。 2明确各级医务人员职责 IS09004标准中第五章写的“职责、权限及沟通”,病案科依 据IS09000族标准及《病历书写规范》制定了医务人员病案管理的 职责及权限,从制度上落实,规范病案书写质量。 2.1新毕业大学生未取得执业医师资格前,无权书写病案首 页、出院小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等。书写的病 程记录需经上级带教医师审核签字后方可归入病历。 2.2各级医师对自己的病历实行自查,把病历质量作为查房和疑 难病例讨论的一项必查内容。上级医师查下级医师的病历书写质量, 发现问题及时修改,从及时性、真实性、完整性三方面对病案质量时 时监控。在病案内涵质量的控制上,科室质量控制小组是最基础的环 节,科主任发挥着较为关键性的作用[2]。 2.3医疗质量是医院管理的主要内容,三级查房是医疗活动,也是 医院的核心制度。加强三级医师查房制度,规范三级医师查房水平, 是提高住院病案质量的途径之一。 3强化岗位技能培训工作 病案管理人员应具备一定的岗位能力,根据病案科各岗位工作、 质量活动及规定的要求,对病案管理人员的能力进行日常考核,能胜 任后方可上岗工作。 3.1新毕业医学生或外调入的医生首先到病案室学习1-3个月,内 容包括病案书写规范、ICD- 10疾病分类等,切身体验病案管理工作, 期满经考试合格后,方可参加临床工作。 3.2病案质控医师定期下科与医生面对面交流病历书写要求,在 统计数据、疾病分类与手术编码、质量缺陷等方面共同探讨解决方法。 3.3组织病案质控人员定期学习。病案质量的高低取决于质控人员的 素质及实施检查的质量。 4畅通内部沟通渠道 IS09000族标准第五章中写了 “内部沟通”、“顾客反馈”、“改进 建议”等,沟通反馈是一项不容忽视的质控方法,形式不一,方法各异, 对病案质量的提升起到了推动作用。 4.1即时沟通:病案质控医师针对每周终末病历存在的个性问题直 接与相关医师进行电话交流和探讨,对较为严重的问题予以及时修 正。此形式简便快捷,立竿见影,也被住院医生所接受。 4.2全方位沟通:病案质控医师针对某个科室病案集中反映的共 性问题,与科主任交流,取得一致意见后,由病案室组织相关人员上门 到科室进行现场指导与交流,以达到吸取教训,总结经验,提高书写质 量的目的。 5合理设计病案质量评定流程 病案质控工作不能依赖检查,缺陷病案的返修使病案缺乏真实 性,质量评定很重要,须有一套行之有效的检查流程[3]。 5.1设计病案质控表,提炼质控点。依照黑龙江省卫生厅主编的 《病历书写基本规范》中的住院病历质量评定标准,我院将其中的28 项单项否决项制作了卡片下发给每个医生,作为病案质控的关键点。 5.2重视环节质量,严抓终末质量。临床医师和科室质控小组对环 节质量担负着主要责任,应将环节质控与终末质控紧密地联系起 来,才是保证终末质量的有效措施,只注重终末检查,放松环节质量管 理,很难达到提高病案内涵质量的目的[4]。 5.3讲究检查艺术,处理好多方关系。病案质量检查要突出重 点,讲求艺术;既要完善检查,又不能过于繁琐;质量检查针对的是问 题,实际上遇到的是关系[5]。艺术性体现在一丝不苟挑毛病、实事求 是查问题、遵循事实改问题、追根溯源等方面。 5.4执行PDCA循环,提高质控效果。IS09000族质量管理体系是 以过程为基础,以“PDCA”循环的方法不断持续改进,并对质量体系 进行自我“诊断”,及时发现不足并修正。P(计划)D(执行)C(检查)A(提 高)的循环法的使用,进一步提高了病案质控效果,使病历质量处于不 断循环上升的动态过程。 6评价质控结果,实行病案质量月通报制度 每月汇总质量检查结果,形成通报将质控情况通报全院,对存在 缺陷的乙级病历,给予离岗学习、延缓晋升职称等处罚。通过运 行IS09004病案质量管理体系三年来,我院病案质量有大幅度提高, 发生了质的飞跃,甲级病案率达98%以上,无丙级病案,病案内涵质量 也得到了提升,医务人员的法建意识逐渐增强。