医院病案质量管理体系

病案质量管理体系 病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、 发展、诊断和治疗情况的客观记录,是临床医疗、科研教学、保险理 赔的重要原始资料,也是评价患者健康状况的客观依据，还是处理、仲 裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。真实反映患者的病情，为此病案 质量的优劣，不仅反映医院的管理水平和医疗质量，也反映出医务人 员的基本素质和专业能力［1］。 1病案质量控制体系 病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、 科学性等方面进行监控。我院建立了三（四）级质控体系。一级病案质 控（各临床科室住院医师），主要负责个人病历的书写及自查整改等； 二级病案质控（科室医疗质控小组），负责出科前病历质控工作，即病 历环节质控;三级病案质控（病案科质控医师及整理人员），主要负责病 案的书写质量与完整性检查工作。四级病案质控（医务处或病案管理 委员会），负责抽查病案质量。 病案质量管理平台的构建我院依据IS09004质量管理标准要 求，建立健全病案质量管理体系,成立了个人、科室、医院四级病案质 控管理模式，共同监控医院病案质量。 1.1 一级质控负责病案的形成质量，通过自查、科内互检的方 式，争取将不合格病历消灭在萌芽状态。 1.2二级质控负责病案的环节质量，每个科室由科主任、责任主治 医师、质控医师、护士长、质控护士组成。病历完成后，通过第一级 质控合格后交与病区责任主治医师。每月由科主任召集病区质控小组 召开科室医疗质量讨论会一次，讨论病历质量问题，对不合格病案责 令责任人去病案科学习并进行修改。 1.3三级质控负责终末质量，由病案室质控医师具体负责出院病 案的终末质量审核工作。合格病案归档上架，不合格病案通知责任科 室，相关责任人到病案科了解问题后在符合规范要求条件下进行整 改。 1.4四级质控由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关 科室主任组成的病案质量管理委员会负责，随机不定期的抽查病案质 量，并对病案科的工作予以监督。 2明确各级医务人员职责 IS09004标准中第五章写的“职责、权限及沟通”，病案科依 据IS09000族标准及病历书写规范制定了医务人员病案管理的 职责及权限，从制度上落实，规范病案书写质量。 2.1新毕业大学生未取得执业医师资格前，无权书写病案首 页、出院小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等。书写的病 程记录需经上级带教医师审核签字后方可归入病历。 2.2各级医师对自己的病历实行自查，把病历质量作为查房和疑 难病例讨论的一项必查内容。上级医师查下级医师的病历书写质量, 发现问题及时修改，从及时性、真实性、完整性三方面对病案质量时 时监控。在病案内涵质量的控制上，科室质量控制小组是最基础的环 节，科主任发挥着较为关键性的作用［2］。 2.3医疗质量是医院管理的主要内容,三级查房是医疗活动，也是 医院的核心制度。加强三级医师查房制度，规范三级医师查房水平， 是提高住院病案质量的途径之一。 3强化岗位技能培训工作 病案管理人员应具备一定的岗位能力，根据病案科各岗位工作、 质量活动及规定的要求，对病案管理人员的能力进行日常考核，能胜 任后方可上岗工作。 3.1新毕业医学生或外调入的医生首先到病案室学习1-3个月，内 容包括病案书写规范、ICD- 10疾病分类等，切身体验病案管理工作, 期满经考试合格后,方可参加临床工作。 3.2病案质控医师定期下科与医生面对面交流病历书写要求，在 统计数据、疾病分类与手术编码、质量缺陷等方面共同探讨解决方法。 3.3组织病案质控人员定期学习。病案质量的高低取决于质控人员的 素质及实施检查的质量。 4畅通内部沟通渠道 IS09000族标准第五章中写了 “内部沟通”、“顾客反馈”、“改进 建议”等，沟通反馈是一项不容忽视的质控方法，形式不一，方法各异， 对病案质量的提升起到了推动作用。 4.1即时沟通病案质控医师针对每周终末病历存在的个性问题直 接与相关医师进行电话交流和探讨，对较为严重的问题予以及时修 正。此形式简便快捷，立竿见影，也被住院医生所接受。 4.2全方位沟通病案质控医师针对某个科室病案集中反映的共 性问题，与科主任交流，取得一致意见后，由病案室组织相关人员上门 到科室进行现场指导与交流，以达到吸取教训,总结经验,提高书写质 量的目的。 5合理设计病案质量评定流程 病案质控工作不能依赖检查，缺陷病案的返修使病案缺乏真实 性，质量评定很重要，须有一套行之有效的检查流程［3］。 5.1设计病案质控表，提炼质控点。依照黑龙江省卫生厅主编的 病历书写基本规范中的住院病历质量评定标准，我院将其中的28 项单项否决项制作了卡片下发给每个医生，作为病案质控的关键点。 5.2重视环节质量，严抓终末质量。临床医师和科室质控小组对环 节质量担负着主要责任，应将环节质控与终末质控紧密地联系起 来，才是保证终末质量的有效措施，只注重终末检查，放松环节质量管 理,很难达到提高病案内涵质量的目的［4］。 5.3讲究检查艺术，处理好多方关系。病案质量检查要突出重 点，讲求艺术；既要完善检查，又不能过于繁琐；质量检查针对的是问 题,实际上遇到的是关系［5］。艺术性体现在一丝不苟挑毛病、实事求 是查问题、遵循事实改问题、追根溯源等方面。 5.4执行PDCA循环，提高质控效果。IS09000族质量管理体系是 以过程为基础，以“PDCA”循环的方法不断持续改进,并对质量体系 进行自我“诊断”，及时发现不足并修正。P（计划）D（执行）C（检查）A（提 高）的循环法的使用，进一步提高了病案质控效果，使病历质量处于不 断循环上升的动态过程。 6评价质控结果，实行病案质量月通报制度 每月汇总质量检查结果，形成通报将质控情况通报全院，对存在 缺陷的乙级病历，给予离岗学习、延缓晋升职称等处罚。通过运 行IS09004病案质量管理体系三年来，我院病案质量有大幅度提高， 发生了质的飞跃，甲级病案率达98以上，无丙级病案，病案内涵质量 也得到了提升，医务人员的法建意识逐渐增强。