基层重点医疗器械装备标准配置及
“基层重点医疗器械装备标准配置及 示范工程”课题 “十一五”国家科技支撑计划项目 任务调查表 (表一 2010 年) 填表单位名称(公章): 编制:“基层重点医疗器械装备标准配置及示范工程”课题项目组 编制时间:2010年7月 编制说明 一、调查目的,在了解医疗机构基本情况的基础上,对医疗器械的使用、运行、服 务和客户满意度等进行调查,以便对国产医疗器械进行客观的评价,进而为提高国 内医疗器械生产企业的创新能力提供基础数据支持。 二、调查对象和范围 1. 示范工程试点地区省、市、县级医院、乡镇卫生院四级医疗机构。 2. 调查对象,医院基本信息、常用设备情况调查表、重点设备情况调查表、重点 设备运营评价调查表等相关信息和数据。 三、主要内容 1. 医疗机构基本情况、人力资源与床位、收入与资产情况、科室设置、手术室情 况、医疗机构现有设备情况、医疗机构未来发展所需设备。 2. 常用设备质控、管理情况。 3. 重点设备质量控制与管理情况。 4. 重点设备运行评价情况。 四、调查方法:部分调查。 五、填表要求 1. 各子课题所有参与单位填写。 2. 子课题承担单位组织和落实参与单位相关人员进行培训和填写。 3. 数据来源真实、全面、有效、准确。 4. 各单位对本表的真实性负责。 六、本调查表解释权归课题办公室 1. 联系人:秦永清 2. 电话:51735580 3. 由 K箱:qyql28@, 表一(2) 2010年医院基本信息调查表 组织机构代码: 单位名称(签章) 子课题负责人:统计负责人:填表人: 联系电话: 填写日期: 年—月_日 一、基本情况选自卫统表1T 一(卫统表1-1 “卫生机构调查表”) 成立时间 单位网址 法定代表人(单位负责人) 下设直属分站(院、所)个数 政府主管部门评定的医院等级 1 一级2二级3三级9未定级□ 等次 1特等2甲等3乙等4合格9未定口 政府主管部门评定的临床重点专科级别 专科1 专科2 专科3 专科4 专科名称 诊疗科目代码 级别代码 专科5 专科6 专科7 专科8 专科9 落实医改措施情况 是否政府主管部门认定 的区域医疗中心 ™ 口区域“口 1综合性 2专科性口 级别 1国家2省级3市级 年内政府是否补助公共卫生服务经费(万元) □ 单价一次性耗材收入(万元) 是否政府指定的职业健康检查机构 Y是N否口 建立长期对口支 援关系情况代码 1支援医 院 2受援医 院 □ 支援县 级医院 个数 □ 支援乡镇 (中心)卫 生院个数 □ □ 当年支 援(受 援)医 师数 □ □ 信息系统建设情 况(可多选) 1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像(PACS) 4实验室检验5 远程会诊系统。无口,口,□, □, □ 公立医院改革试 点 是否试点医院 Y是,N否, □ 启动试点时间口口口□年□月 人员类别 人数(人) 床位 数量(张) 编制人数 编制床位(张) 在岗职工数 实有床位(张) 卫生技术人员 实际开放总床日数 执业医师 实际占用总床日数 其中:中医类别 出院者占用总床日数 执业助理医师 观察床数(张) 其中:中医类别 全年开设家庭病床总 数(张) 注册护士 一 - 其中:助产士 - 一 药师(士) - 一 西药师(士) - 一 中药师(士) - 一 检验技师(士) - 一 影像技师(士) - 一 其他卫生技术人员 - 一 其中:见习医师 - 一 内:中医 - 一 其他技术人员 - 一 管理人员 - 一 工勤技能人员 一 - 离退休人员 - 一 其中:年内退休人员 - 一 年内培训情况 一 -- 参加政府举办的岗位培 训人次数 - - 进修半年以上人数 - 一 二、人员(选自卫统表1-2二) 三、床彳立(卫统表1-2三) 四、房屋及基本建设(选自卫统表1T四) 五、设备基本情况(选自卫统表1T五) 房屋及基本建设 数量 设备基本情况 数量 房屋建筑面积(平方米) 万元以上设备总价值(万元) 其中:业务用房面积 万元以上设备台数 内:临床科室 其中:10-49万元设备 预防保健科室 50-99万元设备 医技科室 100万元及以上设备 租房面积(平方米) MRI检查门诊及住院人次数 其中:业务用房面积 其中:阳性数 房屋租金(万元) CT (不含PET和SPECT)门诊及住 院检查人次数 本年批准基建项目(个) 其中:阳性数 本年批准基建项目建筑面积 (平方米) 800mA及以上X线门诊及住院机 检查人次数 本年实际完成投资额(万元) - 一 其中:财政性投资 - - 单位自有资金 - - 银行贷款 - 一 本年房屋竣工面积(平方米) - - 本年新增固定资产(万元) - 一 本年因新扩建增加床位(张) - 一 六、收入与支出 (选自卫统表1T六) (千元) 总收入 财政补助收入 其中:基本支出补助 项目支出补助 内:基本建设资金 上级补助收入 医疗收入 门诊收入 其中:挂号收入 诊察收入 检查收入 治疗收入 手术收入 化验收入 住院收入 其中:床位收入 诊察收入 检查收入 治疗收入 手术收入 化验收入 护理收入 药品收入 门诊收入 西药收入 中药收入 其中:中草药收入 住院收入 西药收入 中药收入 其中:中草药收入 药品收入中:基本药物收入 其他收入 总支出 医疗支出 药品支出 其中:药品费 西药 中药 药品费中:基本药物支出 财政专项支出 其他支出 总支出中:人员支出 其中:基本工资 绩效工资 离退休费 上缴财政专户的服务收入 七、资产与负债(选自卫统表1T七) (千元) 总资产 流动资产 对外投资 固定资产 无形资产及开办费 负债与净资产 负债 其中:长期负债 净资产 其中:事业基金 固定基金 专用基金 八、医疗服务(选自卫统表1T八)