基层重点医疗器械装备标准配置及

“基层重点医疗器械装备标准配置及 示范工程”课题 “十一五”国家科技支撑计划项目 任务调查表 （表一 2010 年） 填表单位名称（公章） 编制“基层重点医疗器械装备标准配置及示范工程”课题项目组 编制时间2010年7月 编制说明 一、调查目的，在了解医疗机构基本情况的基础上，对医疗器械的使用、运行、服 务和客户满意度等进行调查，以便对国产医疗器械进行客观的评价，进而为提高国 内医疗器械生产企业的创新能力提供基础数据支持。 二、调查对象和范围 1. 示范工程试点地区省、市、县级医院、乡镇卫生院四级医疗机构。 2. 调查对象，医院基本信息、常用设备情况调查表、重点设备情况调查表、重点 设备运营评价调查表等相关信息和数据。 三、主要内容 1. 医疗机构基本情况、人力资源与床位、收入与资产情况、科室设置、手术室情 况、医疗机构现有设备情况、医疗机构未来发展所需设备。 2. 常用设备质控、管理情况。 3. 重点设备质量控制与管理情况。 4. 重点设备运行评价情况。 四、调查方法部分调查。 五、填表要求 1. 各子课题所有参与单位填写。 2. 子课题承担单位组织和落实参与单位相关人员进行培训和填写。 3. 数据来源真实、全面、有效、准确。 4. 各单位对本表的真实性负责。 六、本调查表解释权归课题办公室 1. 联系人秦永清 2. 电话51735580 3. 由 K箱, 表一（2） 2010年医院基本信息调查表 组织机构代码 单位名称（签章） 子课题负责人统计负责人填表人 联系电话 填写日期 年月_日 一、基本情况选自卫统表1T 一（卫统表1-1 “卫生机构调查表”） 成立时间 单位网址 法定代表人（单位负责人） 下设直属分站（院、所）个数 政府主管部门评定的医院等级 1 一级2二级3三级9未定级□ 等次 1特等2甲等3乙等4合格9未定口 政府主管部门评定的临床重点专科级别 专科1 专科2 专科3 专科4 专科名称 诊疗科目代码 级别代码 专科5 专科6 专科7 专科8 专科9 落实医改措施情况 是否政府主管部门认定 的区域医疗中心 ™ 口区域口 1综合性 2专科性口 级别 1国家2省级3市级 年内政府是否补助公共卫生服务经费（万元） □ 单价一次性耗材收入（万元） 是否政府指定的职业健康检查机构 Y是N否口 建立长期对口支 援关系情况代码 1支援医 院 2受援医 院 □ 支援县 级医院 个数 □ 支援乡镇 （中心）卫 生院个数 □ □ 当年支 援（受 援）医 师数 □ □ 信息系统建设情 况（可多选） 1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像（PACS） 4实验室检验5 远程会诊系统。无口，口，□, □, □ 公立医院改革试 点 是否试点医院 Y是，N否， □ 启动试点时间口口口□年□月 人员类别 人数（人） 床位 数量（张） 编制人数 编制床位（张） 在岗职工数 实有床位（张） 卫生技术人员 实际开放总床日数 执业医师 实际占用总床日数 其中中医类别 出院者占用总床日数 执业助理医师 观察床数（张） 其中中医类别 全年开设家庭病床总 数（张） 注册护士 一 - 其中助产士 - 一 药师（士） - 一 西药师（士） - 一 中药师（士） - 一 检验技师（士） - 一 影像技师（士） - 一 其他卫生技术人员 - 一 其中见习医师 - 一 内中医 - 一 其他技术人员 - 一 管理人员 - 一 工勤技能人员 一 - 离退休人员 - 一 其中年内退休人员 - 一 年内培训情况 一 -- 参加政府举办的岗位培 训人次数 - - 进修半年以上人数 - 一 二、人员（选自卫统表1-2二） 三、床彳立（卫统表1-2三） 四、房屋及基本建设（选自卫统表1T四） 五、设备基本情况（选自卫统表1T五） 房屋及基本建设 数量 设备基本情况 数量 房屋建筑面积（平方米） 万元以上设备总价值（万元） 其中业务用房面积 万元以上设备台数 内临床科室 其中10-49万元设备 预防保健科室 50-99万元设备 医技科室 100万元及以上设备 租房面积（平方米） MRI检查门诊及住院人次数 其中业务用房面积 其中阳性数 房屋租金（万元） CT （不含PET和SPECT）门诊及住 院检查人次数 本年批准基建项目（个） 其中阳性数 本年批准基建项目建筑面积 （平方米） 800mA及以上X线门诊及住院机 检查人次数 本年实际完成投资额（万元） - 一 其中财政性投资 - - 单位自有资金 - - 银行贷款 - 一 本年房屋竣工面积（平方米） - - 本年新增固定资产（万元） - 一 本年因新扩建增加床位（张） - 一 六、收入与支出 （选自卫统表1T六） （千元） 总收入 财政补助收入 其中基本支出补助 项目支出补助 内基本建设资金 上级补助收入 医疗收入 门诊收入 其中挂号收入 诊察收入 检查收入 治疗收入 手术收入 化验收入 住院收入 其中床位收入 诊察收入 检查收入 治疗收入 手术收入 化验收入 护理收入 药品收入 门诊收入 西药收入 中药收入 其中中草药收入 住院收入 西药收入 中药收入 其中中草药收入 药品收入中基本药物收入 其他收入 总支出 医疗支出 药品支出 其中药品费 西药 中药 药品费中基本药物支出 财政专项支出 其他支出 总支出中人员支出 其中基本工资 绩效工资 离退休费 上缴财政专户的服务收入 七、资产与负债（选自卫统表1T七） （千元） 总资产 流动资产 对外投资 固定资产 无形资产及开办费 负债与净资产 负债 其中长期负债 净资产 其中事业基金 固定基金 专用基金 八、医疗服务（选自卫统表1T八）