阑尾切除术后腹部炎症性肿块12例诊治报告
阑尾切除术后腹部炎症性肿块12例诊治报 告 【中图分类号】R44【文献标识码】A【文章编号11672-3783 (2012) 12-0490-01 【摘要】本文报告阑尾切除术后腹部炎症性肿块,发生 于40天至2年的原因、诊断依据,鉴别诊断、预防及治疗 措施。本组共12例,根据肿块发生部位,可分为腹壁型(7 例)和腹腔型(5例),一旦诊断明确,应以保守治疗为主, 经保守治疗无效,又难以排除癌或结核时,应及早积极手术 切除治疗。 【关键词】阑尾切除术腹部炎症肿块回盲部癌预防诊断 治疗。 阑尾切除术后腹部炎症性肿块是阑尾切除术后感染和 异物反应引起的局部慢性炎症增殖性改变,并不是急性化脓 性感染,可发生于腹壁、回盲部或大网膜。因质地较硬,有 时可误诊为回盲部结核或回盲部癌。我院自1991年1月至 2011年7月共诊治了 12例,现报道如下。 1临床资料 1. 1性别与年龄:本组12例,男9例,女3例。年龄 15至56岁,平均年龄31岁。 1.2阑尾类型及发病时间:12例中急性化脓性阑尾炎6 例,急性坏疽性阑尾炎4例,急性穿孔性阑尾炎1例,急性 单纯性阑尾炎1例,本组病例均于阑尾切除术后出现腹部肿 块,术后40天2例,术后6个月4例,1年5例,2年1例。 1. 3临床表现:本组均有切口或切口周围的右下腹部不 适或轻度疼痛,均无剧烈腹痛及全身症状,如:发热、寒战, 乏力,恶心、呕吐,腹胀、腹泻、便秘等,阑尾切除术后40 天以上右下腹出现肿块,直径4-7cm,质地较硬,无明显触 痛,有5例肿块移动度大,位置深在,有7例无明显移动, 界限清楚,位置表浅,皮色正常,皮温正常。 1.4实验室检查:12例白细胞计数为(6—10) *109/Lo 钥剂灌肠透视:7例回盲部正常,2例回盲部肿块,结核不 能除外,2例回盲部正常,但有外压性肿块,1例诊断为盲 肠癌。试验性腹部穿刺:右侧麦式切口处位置表浅者7例, 穿刺无脓性液体。B超检查:12例均为实质性肿块。 1. 5术前诊断:7例诊断为阑尾切除术后腹部炎症性肿 块,2例回盲部结核,2例大网膜囊肿,1例盲肠癌。 1.6治疗及结果:本组5例行非手术治疗(抗生素、局 部外敷药及频谱理疗)。其炎症性肿块缩小,仅残留小的硬 结,无疼痛症状,平均需12--26天不等,随访3个月至2 年无再次复发者。7例行手术治疗,2例肿块位于右侧麦式 切口处的肌层与腹膜之间;2例误诊为回盲部结核,行回盲 部切除术;2例位于右下腹大网腊,施行大网膜肿块局部切 除,1例肿块位于盲肠,质韧、脆,有移动性,界限清楚, 但回盲部淋巴结明显肿大,术中高度疑诊为盲肠癌,施行根 治性右半结肠切除术,7例术后均痊愈。7例术后均行病理 检查:检查结果均诊断为炎症性肿块。 2讨论 2. 1病因及命名 阑尾切除术后腹部炎症性肿块可发生于急性或慢性阑 尾炎切除术后,但以急性阑尾炎行阑尾切除术后多见,本组 12例均为急性阑尾炎行阑尾切除术后而发生腹部炎症性肿 块。此肿块有人称为假性肿瘤、非特异性肉芽肿等,但我们 同意MenbHnkob2的意见,以阑尾切除术后腹部炎症性肿块 命名为宜。 腹部炎症性肿块在阑尾切除术后1个月至数年均可发 生,本组12例为40天至2年发生了肿块,手术切除了 7例, 均行病理检查,检查结果均为炎症慢性病变过程,镜下见: 结缔组织明显增生,玻璃样变,其中有大量的淋巴细胞、浆 细胞与单核细胞浸润,有异物巨细胞。在腹部炎症性肿块内 均可找到(4或7号)丝线头,因此,可以确认此腹部炎症 性肿块是一种感染和异物反应引起的局部慢性炎症增殖性 改变。这是因为阑尾切除手术操作时,用4或7号丝线结扎 出血点,切断部份大网膜结扎,结扎阑尾系膜或结扎阑尾残 端所致。此种4或7号丝线引起的局部异物反应,形成异物 肉芽肿,遂形成肿块,由于炎症反复而变为硬韧,并且肿块 不易消散。 2. 2临床分型 根据阑尾切除术后腹部炎症性肿块发生的部位不同,可 交此种腹部炎症性肿块分为两种类型1:腹壁型:肿块发生 于腹前壁,腹膜外侧,手术切口附近,位置表浅,界限清楚, 无明显移动性,无明显触痛,无波动感。试穿刺无脓性液体, 本组7例均属此型。腹腔型:肿块发生于腹腔内回盲部或大 网膜,位置深在,有明显的移动性,无明显触痛,常需与回 盲部结核或癌相鉴别,本组5例均属此型。 2. 3诊断与鉴别诊断 阑尾切除术后腹部炎症性肿块诊断并不很困难。从本组 12例病例分析,其诊断依据可归纳于以下几点:1)阑尾切 除术后1个月至数年右下腹均可出现质地中等硬度,界限清 楚,增大缓慢的肿块直径一般为4—6cm,几个月乃至一年肿 块无明显变化。2)多发生于青壮年,男性多于女性。3)发 病缓慢无急性炎症表现过程。4)切口或切口周围的右下腹 不适或轻度疼痛,无腹泻、浓血便及腹泻与便秘交替的表现。 5)病人全身状态佳,无发热、寒战,贫血,乏力,消瘦等 表现。6) B超检查腹壁或腹腔可见实质性肿块,非为囊性或 脓肿。7)钥剂灌肠透视:腹壁型回盲部正常,肿块与回盲 部肠管无关。腹腔型肿块在盲肠局限性光滑充盈缺损或盲肠 正常。粘膜正常。 在临床上阑尾切除术后腹部炎症性肿块应与回盲部癌 或回盲部结核相鉴别3。回盲部癌特点:多发生于40岁以上, 男女发病率相等,无阑尾切除史,病程短,肿块增长较快, 1级亲属有结、直肠癌病史,有癌病史或肠道腺瘤或息肉史, 大便潜血实验阳性,表现为粘液血便,慢性腹泻或便秘,中 晚期多表现为慢性低位不全性梗阻。X线钥透显示:回盲部 不规则充盈缺损,粘膜破坏。血清癌胚抗原(CEA)值:约 60%的结肠癌病人高于正常。纤维结肠镜检查不难明确诊断, B型超声和CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大的淋巴结均有 帮助。回盲部结核的特点:多发生于青壮年,无阑尾切除病 史,有肺结核病史,常伴有低热,肿块增长缓慢,红细胞沉 降率快,X线钥透显示回盲部变短,挛缩,回盲瓣变形。 2. 4预防 阑尾切除术是基层医院常见的基本手术,也是普通外科 医生所必须掌握的基本手术之一,属有菌手术,但手术过程 中应严格遵守无菌操作规程,切除阑尾时应尽可能的减少对 腹腔及切口组织的局部污染,如:阑尾穿孔、坏疽或化脓, 腹腔污染重,可用0.5%的甲硝哩注射液冲洗腹腔局部,彻底 清拭腹腔局部污物后术者可更换手套和手术器械,术中可用 经0. 5%甲硝哩注射液浸泡过的4或7号丝线结扎、缝合阑尾 系膜、阑尾残端或切断的大网膜及腹膜,再用0.5%的甲硝哩 注射液冲洗切口,在明确诊断的急性阑尾炎病例中多为混合 性感染,但厌氧菌检出率颇高,约占急性阑尾炎病例中的 25%—55%O因甲硝哩不仅有抑制和杀灭厌氧菌的作用,且局 部反应极小,可杀灭阑尾切除术后可能残留在腹腔的少许厌 氧菌,解除炎症反应的继续,避免腹部炎症肿块的形成。 2. 5治疗原则 阑尾切除术后腹部炎症性肿块的治疗可分为非手术治 疗和手术治疗两种方法,当出现腹部肿块后可先行非手术治 疗,如口服或静脉滴注抗生素、局部外敷药或频谱理疗等措 施。若肿块明显缩小,仅残留小的硬结,B超检查直径小于 2cm,无疼痛症状,尤其腹壁者则不需手术治疗,本组7例。 若肿块无明显缩小,乃至增大,又难于回盲部结核或回