附表2标准营养病历(第一页)
附表2标准营养病历(第一页) 病区: 科室:床号: 姓名: 住院号: 姓名: 性别: 年龄: 民族: 职业: 婚姻: 现住址: 入院日期: 营养治疗日期: 基础病情摘要: 主诉: 现病史: 临床诊断: 临床诊治过程概要: 营养筛查结果及营养诊断: 营养诊疗满意度评价:满意、一般、不满意。(患者签名: 标准营养病历(第二页) 病区: 科室: 床号:姓名: 住院号: 一般状况 身高: cm实际体重: 营养体格检查 kg标准体重:kg 体质指数(BMI): 意识: 清 不清 发育:良中差 体重:胖一般差 食欲: 佳中差 精神:愉快一般忧郁 营养状况 皮肤 弹性:正常差 出血点:无少多 茧疸:有 无 土燥:有 无 毛囊角化:有 无 光淫:有 无 鳞皮 脂溢性皮炎 头部 玉发:正常疏密 有无秃发有无光泽 鼻腔K:有无 眼: 结膜:正常苍白充血干燥 角膜:正常软化溃疡眼睑炎 唇:正常苍白干裂出血溃疡 正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大 口角:正常裂隙溃疡 齿龈:正常出血苍白溃疡 颈部:甲状腺:正常肿大结节硬软 胸部: 正常鸡胸 漏斗胸串珠哈氏沟 腹部: 平坦膨隆 凹陷肝脏:不大 增大膜脏:不大 增大 四肢: 正常粗大 细小 水肿 手镯 下肢“0”型腿“X”型腿 反射 指甲、 趾甲:正常 有无光泽匙甲脊状甲 其它: 营养评价: 不足过剩一般 良好 标准营养病历(第三页) 病区: 科室: 床号:姓名:住院号: 营养治疗计划 1. 营养途径 治疗膳食 肠内营养(鼻饲、胃造痿、PEG、鼻肠管、空肠造痿、PEJ) 肠外营养(锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉) 2. 诊疗计划 3. 治疗原则 4.供能营养素每日标准需要量 能量:kcal 蛋白质:g脂肪: g碳水化合物: g 5.营养治疗方案: 膳食:粮谷类: g 肉类: g 蛋类: g 制品类: g 奶类: g 油脂类: g 蔬菜类: g 水果类: g 其它: g 肠内营养产品: 肠外营养产品: 营养医师签字: