呼吸系统个案护理计划
呼吸系统个案护理计划 【病例简介与护理计划一:肺炎】 1. 病史男性,70岁。2天前受凉后突发高热,最高达39. 7°C,伴寒战、咳嗽、咳 痰、胸痛,自服阿司匹林2片,lh后体温下降至38. 5°C,伴大汗、头晕、乏力、口渴, 24h尿量约500ml。4h前出现烦躁不安,四肢厥冷速来急诊,以“右下肺炎”收入院。 2. 身体评估 体温38. °C,脉搏124次/分,呼吸30次/分,血压80 / 50mmHgo 意识模糊、烦躁,口唇发叩;咽充血,气管居中;右胸上部叩诊浊音,心界不大,心率124 次/分,律齐,右下肺可闻及管状呼吸音偶闻细小水泡音,胸膜摩擦音(+),左肺呼吸音清; 肝脾未及;四肢厥冷。 3. 实验室及其他检查血常规:白细胞17. 2X109/ L,中性粒细胞90%,血红蛋白 130g / L,血小板206X109 / L;胸片:右下肺大片状阴影。 4.护理计划 护理诊断/问题 护理措施 组织灌流量改变与感染性休 克,有效循环血量不足有关。 1. 监测生命体征变化,必要时进行心电监护。 2. 密切观察精神和意识状态、皮肤、黏膜、实验室检查。 3. 正确记录出入量。 4. 感染性休克抢救配合:观察到异常情况,立即通知医 生,备好抢救物品。 ⑴病人取仰卧中凹位; (2) 高流量吸氧; (3) 快速建立两条静脉通道,遵医嘱给予右旋糖酎或平 衡液; (4) 遵医嘱输入血管活性药物及抗生素。 2.体温过高 与肺部感染有关。 1. 给予足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质。 2. 鼓励病人多饮水。 3. 遵医嘱静脉补液,注意补液速度。 4. 做好口腔护理,鼓励病人经常漱口。 5. 监测并记录体温,特别注意热型观察。 6. 高热时采用酒精擦浴、冰袋、冰帽进行降温。 7. 遵医嘱使用抗生素,观察疗效和不良反应。 3.清理呼吸道无效 1. 密切观察咳嗽、咳痰情况,详细记录痰液的色、量、 质。 2. 正确收集痰标本,及时送检。 3. 指导病人进行胸部物理治疗。 4. 遵医嘱给予止咳、祛痰药,监测疗效和不良反应。 【病例简介与护理计划二:支气管哮喘】 1. 病史张某,女,63岁,农民。以发作性喘息伴咳嗽、咳痰18个月,加重半月余 为主诉就诊。病人去年6月无明显诱因出现发作性喘息,呼吸困难,伴咳嗽,咳痰,喘息, 于活动后加重。有吸烟史40年,每天1包左右。病人及家属对所患疾病知识缺乏。 2. 身体评估 体温36.6°C,脉搏80次/分,呼吸23次/分,血压120 / 80mmHg。神 清语明,查体合作,四肢末端略发弟,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在干啰 音,腹软,无压痛,双下肢略水肿。 3. 实验室及其他检查 血常规:白细胞11.5X109/ L,红细胞4.64X1012/ L,血红蛋 白110g/Lo胸部X线检查:双肺透亮度增加,肺纹理增多,紊乱,心脏增大,肺动脉段略平 直;痰涂片检查:白细胞<25 / LP,上皮细胞>10/ LPo痰培养+药敏:未见明显致病菌生长。 血气分析:pH: 7.34, PaO2 53.4mmHg, PaC02 69.8mmHg。 4.护理计划 护理诊断/问题 护理措施 1.低效型呼吸形态 与支气管痉挛、气道炎症、 黏液分泌增加气道阻塞有 关 1. 提供安静舒适的病房环境,保持室内空气流通及适宜的 温湿度,禁止吸烟。 2. 指导病人进食清淡易消化食物,同时应保证热量的摄人, 增强体质。 3. 密切观察病情,尤其是夜间与清晨测动脉血气值。 4. 遵医嘱对病人进行氧疗,告知病人氧疗的重要性,指导 病人在氧疗时采取正确的呼吸方式。 5. 保证病人每天的水分摄人,防止痰液黏稠,但该病人存 在下肢水肿、右心功能不全,补充液体应适量。 6. 观察用药的效果及不良反应,做好抢救时的用药准备。 2.清理呼吸道无效 与气道平滑肌收缩、痰液黏 稠、排痰不畅、无效咳嗽有 关。 1. 密切观察病人痰液的色、质、量,正确留取痰标本及时 送检。检测动脉血气值。 2. 遵医嘱使用化痰药,给予雾化吸人,观察疗效及不良反 应。 3. 物理排痰法:正确地对病人实施物理排痰法(翻身叩背, 有效咳嗽),并教会病人及家属。 4. 准备急救物品及气管插管用物或气管切开用物,急救时 配合医生行机械通气。 3.知识缺乏:缺乏配合治 疗和疾病防治知识。 1. 讲解各项诊疗护理措施的作用与必要性,取得病人的配 合。 2. 向病人讲解本病的相关知识,说明自身保健与预防疾病 复发的关系,劝导病人戒烟。 3. 哮喘多在夜间与凌晨发作,告知病人家属应加强这段时 间的巡视。 4. 平时预防感冒,加强锻炼身体,增强体质。 5. 教会病人识别哮喘发作先兆,复发时的急救措施,及时 就诊。 6. 指导病人进行呼吸锻炼如:缩唇呼吸、腹式呼吸等。 7. 饮食应丰富,营养充足,多饮水。 8. 注意调整心态,避免激动。 9. 教会病人MDI的使用方法及注意事项,在急性发病时 可以自救。 10. 教病人养成记哮喘日记的习惯,为病情监测和制定治 疗方案提供参考资料。 【病例简介与护理计划三:慢性阻塞性肺疾病】 1. 病史病人男性,69岁,高中文化,已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年,每于受 凉后及天气转凉后急性发作,每年发作持续超过3个月,抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5 年,出现活动后气促、呼吸困难,休息后缓解。2天前出现发热,咳黄黏痰,咳嗽无力,痰 不易咳出,呼吸费力,喘息加重,夜间不能平卧。病人吸烟40年,每天1包,已戒烟2年, 不饮酒。 2. 身体评估 体温38.6°C,脉搏102次/分,呼吸26次/分,血压130/ 70mmHgo 身高172cm,体重68kgo神志清醒。口唇发叩,皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点,球结膜 轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸,无皮下气肿。呼吸运动规整, 触觉语颤减低,叩诊过清音,呼吸音粗,双肺满布哮鸣音,肺底散在湿啰音,胸膜摩擦音(一)。 无心前区隆起,心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm,心率101次/分,律齐, 心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。 3. 实验室及其他检查 血常规:白细胞12.2X109/ L,中性粒细胞85%,血红蛋白134g / L,血小板 102X109 / Lo 血气分析:pH7.429, PaCO2 70.2mmHg, PaO2 48.9mmHg; X 线胸 片见两肺纹理重,双下肺片状阴影。 4.护理计划 护理诊断/问题 护理措施 1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠、咳嗽无力有 关。 1. 协助病人每1〜2h翻身,并给予拍背。 2. 指导病人进行有效咳嗽。 3. 保持每天摄入2〜3L液体。 4. 病室湿度保持在80%。 5. 吸人氧气需充分湿化。 6. 超声雾化吸人q4h。 7. 按医嘱给予祛痰剂和抗生素。 2.气体交换受损与通气 和换气功能障碍,肺血管 阻力增高有关 1. 给氧:低流量低浓度持续吸氧。 2. 给病人取半卧位或坐位,趴伏在床桌上。 3. 指导病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸。 4