呼吸系统个案护理计划

呼吸系统个案护理计划 【病例简介与护理计划一肺炎】 1. 病史男性，70岁。2天前受凉后突发高热，最高达39. 7C,伴寒战、咳嗽、咳 痰、胸痛，自服阿司匹林2片，lh后体温下降至38. 5C,伴大汗、头晕、乏力、口渴， 24h尿量约500ml。4h前出现烦躁不安，四肢厥冷速来急诊，以“右下肺炎”收入院。 2. 身体评估 体温38. C,脉搏124次/分，呼吸30次/分，血压80 / 50mmHgo 意识模糊、烦躁，口唇发叩；咽充血，气管居中；右胸上部叩诊浊音，心界不大，心率124 次/分，律齐，右下肺可闻及管状呼吸音偶闻细小水泡音，胸膜摩擦音,左肺呼吸音清; 肝脾未及；四肢厥冷。 3. 实验室及其他检查血常规白细胞17. 2X109/ L,中性粒细胞90,血红蛋白 130g / L,血小板206X109 / L；胸片右下肺大片状阴影。 4.护理计划 护理诊断/问题 护理措施 组织灌流量改变与感染性休 克，有效循环血量不足有关。 1. 监测生命体征变化，必要时进行心电监护。 2. 密切观察精神和意识状态、皮肤、黏膜、实验室检查。 3. 正确记录出入量。 4. 感染性休克抢救配合观察到异常情况，立即通知医 生，备好抢救物品。 ⑴病人取仰卧中凹位； 2 高流量吸氧； 3 快速建立两条静脉通道，遵医嘱给予右旋糖酎或平 衡液； 4 遵医嘱输入血管活性药物及抗生素。 2.体温过高 与肺部感染有关。 1. 给予足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质。 2. 鼓励病人多饮水。 3. 遵医嘱静脉补液，注意补液速度。 4. 做好口腔护理，鼓励病人经常漱口。 5. 监测并记录体温，特别注意热型观察。 6. 高热时采用酒精擦浴、冰袋、冰帽进行降温。 7. 遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。 3.清理呼吸道无效 1. 密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、 质。 2. 正确收集痰标本，及时送检。 3. 指导病人进行胸部物理治疗。 4. 遵医嘱给予止咳、祛痰药，监测疗效和不良反应。 【病例简介与护理计划二支气管哮喘】 1. 病史张某，女，63岁，农民。以发作性喘息伴咳嗽、咳痰18个月，加重半月余 为主诉就诊。病人去年6月无明显诱因出现发作性喘息，呼吸困难，伴咳嗽，咳痰，喘息, 于活动后加重。有吸烟史40年，每天1包左右。病人及家属对所患疾病知识缺乏。 2. 身体评估 体温36.6C，脉搏80次/分，呼吸23次/分，血压120 / 80mmHg。神 清语明，查体合作，四肢末端略发弟，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰 音，腹软，无压痛，双下肢略水肿。 3. 实验室及其他检查 血常规白细胞11.5X109/ L,红细胞4.64X1012/ L,血红蛋 白110g/Lo胸部X线检查双肺透亮度增加，肺纹理增多，紊乱，心脏增大，肺动脉段略平 直；痰涂片检查白细胞＜25 / LP,上皮细胞＞10/ LPo痰培养药敏未见明显致病菌生长。 血气分析pH 7.34, PaO2 53.4mmHg, PaC02 69.8mmHg。 4.护理计划 护理诊断/问题 护理措施 1.低效型呼吸形态 与支气管痉挛、气道炎症、 黏液分泌增加气道阻塞有 关 1. 提供安静舒适的病房环境，保持室内空气流通及适宜的 温湿度，禁止吸烟。 2. 指导病人进食清淡易消化食物，同时应保证热量的摄人， 增强体质。 3. 密切观察病情，尤其是夜间与清晨测动脉血气值。 4. 遵医嘱对病人进行氧疗，告知病人氧疗的重要性，指导 病人在氧疗时采取正确的呼吸方式。 5. 保证病人每天的水分摄人，防止痰液黏稠，但该病人存 在下肢水肿、右心功能不全，补充液体应适量。 6. 观察用药的效果及不良反应，做好抢救时的用药准备。 2.清理呼吸道无效 与气道平滑肌收缩、痰液黏 稠、排痰不畅、无效咳嗽有 关。 1. 密切观察病人痰液的色、质、量，正确留取痰标本及时 送检。检测动脉血气值。 2. 遵医嘱使用化痰药，给予雾化吸人，观察疗效及不良反 应。 3. 物理排痰法正确地对病人实施物理排痰法（翻身叩背， 有效咳嗽），并教会病人及家属。 4. 准备急救物品及气管插管用物或气管切开用物，急救时 配合医生行机械通气。 3.知识缺乏缺乏配合治 疗和疾病防治知识。 1. 讲解各项诊疗护理措施的作用与必要性，取得病人的配 合。 2. 向病人讲解本病的相关知识，说明自身保健与预防疾病 复发的关系，劝导病人戒烟。 3. 哮喘多在夜间与凌晨发作，告知病人家属应加强这段时 间的巡视。 4. 平时预防感冒，加强锻炼身体，增强体质。 5. 教会病人识别哮喘发作先兆，复发时的急救措施，及时 就诊。 6. 指导病人进行呼吸锻炼如缩唇呼吸、腹式呼吸等。 7. 饮食应丰富，营养充足，多饮水。 8. 注意调整心态，避免激动。 9. 教会病人MDI的使用方法及注意事项，在急性发病时 可以自救。 10. 教病人养成记哮喘日记的习惯，为病情监测和制定治 疗方案提供参考资料。 【病例简介与护理计划三慢性阻塞性肺疾病】 1. 病史病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受 凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5 年，出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰 不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧。病人吸烟40年，每天1包，已戒烟2年, 不饮酒。 2. 身体评估 体温38.6C,脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/ 70mmHgo 身高172cm,体重68kgo神志清醒。口唇发叩，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜 轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整, 触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音一。 无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm,心率101次/分，律齐， 心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。 3. 实验室及其他检查 血常规白细胞12.2X109/ L,中性粒细胞85,血红蛋白134g / L,血小板 102X109 / Lo 血气分析pH7.429, PaCO2 70.2mmHg, PaO2 48.9mmHg； X 线胸 片见两肺纹理重，双下肺片状阴影。 4.护理计划 护理诊断/问题 护理措施 1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠、咳嗽无力有 关。 1. 协助病人每1〜2h翻身，并给予拍背。 2. 指导病人进行有效咳嗽。 3. 保持每天摄入2〜3L液体。 4. 病室湿度保持在80。 5. 吸人氧气需充分湿化。 6. 超声雾化吸人q4h。 7. 按医嘱给予祛痰剂和抗生素。 2.气体交换受损与通气 和换气功能障碍，肺血管 阻力增高有关 1. 给氧低流量低浓度持续吸氧。 2. 给病人取半卧位或坐位，趴伏在床桌上。 3. 指导病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸。 4