ICU呼吸衰竭诊疗质控标准及流程
ICU呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 【抢救标准】 1. 有急性或慢性肺部严重疾病和其它病因。 2. 呼吸困难、紫叩、意识障碍、呼吸节律异常。 3. 动脉血氧分压下降、二氧化碳分压升高,血PH值异常, 呼吸性酸中毒。 【病史采集】 1. 病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主 要病因为COPD等。 2. 呼吸困难、紫叩、伴肺性脑病时出现神经精神症状;原 发病的改变。 3. PaO26.6kPa。 【体格检查】 1. 全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、 紫叩、杵状指(趾)。 2. 专科检查:呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。 【实验室检查】 1. 血、小便、大便常规,电解质、肝肾功能、血气分析。 2. 器械检查:胸部X线正、侧位片,必要时断层、CT、心 电图、超声波。 【诊断和鉴别诊断】 根据患者有基础病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床 表现,结合有关体征、血气分析即可确诊。 1, 患有损害呼吸功能的疾病。 2, 呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快 或不规则;点头或提肩呼吸。 3, 口唇、指甲出现紫叩,贫血者可不明显或不出现。 4, 精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、 狂躁、昏迷、抽搐等,•慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。 二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状, 进一步加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、 间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消 失、锥体束征阳性等。 5, 血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭, 出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使 外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可 出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。 6, 严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及 出血。 7, 血气分析:PaO26.6kPa。 【治疗原则】 1. 院前:迅速去除可逆性诱因维持生命功能。 (1) 畅通气道: 1) 痰或异物阻塞者:病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出 或掏出声门前痰或异物。 2) 急性喉水肿:紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或 静脉注射。 3) 张力性气胸:立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显 处穿刺排气减压。 4) 哮喘窒息:立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入、氨茶碱 0.125〜0.25及地塞米松5〜10mg稀释后缓慢静注。 (2) 氧疗及维持通气:鼻管高浓度输氧,呼吸浅慢者静 脉注射呼吸兴奋剂。 (3) 建立静脉通道维持循环及应用应急药物。 (4) 迅速安全转运病人回医院。 2. 院内: (1) 建立通畅的气道: 1) 用多孔导管通过口腔、鼻腔、•咽喉部将分泌物和胃内 反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入,必要时用纤维支气管镜 将分泌物吸出。 2) 扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml, 以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时 给予糖皮质激素。 3) 上述处理无效,•则作气管插管或气管切开,以建立人工气 道。 (2) 氧疗: 1) 单纯缺氧可吸入较高浓度氧(35〜50%)或高浓度氧(> 50%),吸氧浓度>60%•至100%仍不能纠正缺氧时,予机械 通气氧疗,使PaO2>8.0kPa,*并结合病情调低吸氧浓度,•以防 止氧中毒。 2) 缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则(指慢性阻塞性肺病)为 低浓度(〈35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时, 可加用呼吸兴奋剂,或建立人工气道机械通气。 (3) 增加通气量改善二氧化碳潴留: 1) 呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋剂疗 效较好,其它情况应慎重。用法为尼可刹米0.375〜0.75g静推, 随即以3〜3.75g加入500ml液体中静滴,4〜12小时无效或有 严重副反应时停用。 2) 机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步 恶化者,予机械通气。主要判断指标包括: ① 有肺性脑病的表现; ② 无自主排痰能力; ③ 呼吸频率>30〜40/分或V6〜8/分; ④ 潮气量V200〜250ml; ⑤ PaO2 V 4.66 〜6kPa(35 〜45mmHg)、PaCO2 > 9.3 〜 10.6kPa(70-80mmHg)需参考缓解期的水平),若呈进行性升 周更有意义; ⑥ 严重失代偿性呼吸性酸中毒,pHV7.20〜7.25。建立 人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通 气方式可选择连续强制通气方式(CMV)、间歇强制通气方式 (IMV)或压力支持通气(PSV)o (4) 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱: 1) 严重酸中毒pHV7.25,・在设法改善通气的同时,给以碱 性药物,碳酸氢钠一般先给予计算量的1/3〜1/2,・然后再根据 血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。 2) 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快 和补充减性药物过量,并给予氯化钾。 (5) 抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液 或呼吸道分泌物培养及药敏结果,选用有效抗生素治疗。 (6) 治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿 塞等口服,同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗 后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子忒K0.125mg稀释后静 脉注射。 (7) 防治消化道出血:口服硫糖铝。 (8) 出现休克时应针对病因采取相应的措施。 (9) 加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、 高脂肪和低碳水化合物,•以及多种维生素和微量元素的饮食, 必要时静脉滴注脂肪乳剂。 【抢救成功标准】 1. 病因去除或控制。 2. 临床症状消失或缓解。 3. 动脉血气分析基本正常。 4. 并发症已控制。