ICU呼吸衰竭诊疗质控标准及流程

ICU呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 【抢救标准】 1. 有急性或慢性肺部严重疾病和其它病因。 2. 呼吸困难、紫叩、意识障碍、呼吸节律异常。 3. 动脉血氧分压下降、二氧化碳分压升高，血PH值异常, 呼吸性酸中毒。 【病史采集】 1. 病因包括任何能损害呼吸功能的疾病，慢性呼吸衰竭主 要病因为COPD等。 2. 呼吸困难、紫叩、伴肺性脑病时出现神经精神症状；原 发病的改变。 3. PaO28.0kPa 伴或不伴 PaCO26.6kPa。 【体格检查】 1. 全身检查体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、 紫叩、杵状指（趾）。 2. 专科检查呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。 【实验室检查】 1. 血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血气分析。 2. 器械检查胸部X线正、侧位片，必要时断层、CT、心 电图、超声波。 【诊断和鉴别诊断】 根据患者有基础病史，有缺氧和（或）二氧化碳潴留的临床 表现，结合有关体征、血气分析即可确诊。 1, 患有损害呼吸功能的疾病。 2, 呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快 或不规则;点头或提肩呼吸。 3, 口唇、指甲出现紫叩，贫血者可不明显或不出现。 4, 精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、 狂躁、昏迷、抽搐等，慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。 二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状, 进一步加重出现“肺性脑病”，表现为神志淡漠、肌肉震颤、 间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消 失、锥体束征阳性等。 5, 血液循环系统，因长期缺氧、肺动脉高压，发生右心衰竭, 出现颈静脉充盈，肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使 外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉，还可 出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。 6, 严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及 出血。 7, 血气分析PaO28.0kPa 伴或不伴 PaCO26.6kPa。 【治疗原则】 1. 院前迅速去除可逆性诱因维持生命功能。 1 畅通气道 1 痰或异物阻塞者病人取卧位，开口暴露咽部迅速取出 或掏出声门前痰或异物。 2 急性喉水肿紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或 静脉注射。 3 张力性气胸立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显 处穿刺排气减压。 4 哮喘窒息立即沙丁胺醇舒喘宁雾化吸入、氨茶碱 0.125〜0.25及地塞米松5〜10mg稀释后缓慢静注。 2 氧疗及维持通气鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静 脉注射呼吸兴奋剂。 3 建立静脉通道维持循环及应用应急药物。 4 迅速安全转运病人回医院。 2. 院内 1 建立通畅的气道 1 用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部将分泌物和胃内 反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入，必要时用纤维支气管镜 将分泌物吸出。 2 扩张支气管0.5沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml, 以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时 给予糖皮质激素。 3 上述处理无效，则作气管插管或气管切开,以建立人工气 道。 2 氧疗 1 单纯缺氧可吸入较高浓度氧35〜50或高浓度氧 50,吸氧浓度60至100仍不能纠正缺氧时,予机械 通气氧疗，使PaO28.0kPa,*并结合病情调低吸氧浓度,以防 止氧中毒。 2 缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则指慢性阻塞性肺病为 低浓度〈35持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时， 可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。 3 增加通气量改善二氧化碳潴留 1 呼吸兴奋剂对低通气以中枢抑制为主者，呼吸兴奋剂疗 效较好，其它情况应慎重。用法为尼可刹米0.375〜0.75g静推, 随即以3〜3.75g加入500ml液体中静滴,4〜12小时无效或有 严重副反应时停用。 2 机械通气经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步 恶化者，予机械通气。主要判断指标包括 ① 有肺性脑病的表现； ② 无自主排痰能力； ③ 呼吸频率30〜40/分或V6〜8/分； ④ 潮气量V200〜250ml； ⑤ PaO2 V 4.66 〜6kPa35 〜45mmHg、PaCO2 9.3 〜 10.6kPa70-80mmHg需参考缓解期的水平,若呈进行性升 周更有意义； ⑥ 严重失代偿性呼吸性酸中毒,pHV7.20〜7.25。建立 人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通 气方式可选择连续强制通气方式CMV、间歇强制通气方式 IMV或压力支持通气PSVo 4 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 1 严重酸中毒pHV7.25,・在设法改善通气的同时,给以碱 性药物，碳酸氢钠一般先给予计算量的1/3〜1/2,・然后再根据 血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。 2 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快 和补充减性药物过量，并给予氯化钾。 5 抗感染呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭，应根据痰液 或呼吸道分泌物培养及药敏结果，选用有效抗生素治疗。 6 治疗肺动脉高压和心功能不全利尿剂可用双氢克尿 塞等口服，同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗 后，仍有心衰表现者，可用毒毛旋花子忒K0.125mg稀释后静 脉注射。 7 防治消化道出血口服硫糖铝。 8 出现休克时应针对病因采取相应的措施。 9 加强营养支持治疗,抢救时，常规给患者鼻饲高蛋白、 高脂肪和低碳水化合物，以及多种维生素和微量元素的饮食, 必要时静脉滴注脂肪乳剂。 【抢救成功标准】 1. 病因去除或控制。 2. 临床症状消失或缓解。 3. 动脉血气分析基本正常。 4. 并发症已控制。