个人税收优惠型健康保险(万能型)b款示范条款 (2).doc

— 1 — 附件3 XXXX 个人税收优惠型健康保险（万能型）B 款 示范条款 1. 合同基本信息 1.1 合同构成 个人税收优惠型健康保险（万能型）合同（以下简称“本合同” ）由保险单及所附 个人税收优惠型健康保险（万能型）B款条款（以下简称“本条款” ） 、投保单、与 本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他书面协议共同构成。 1.2 投保范围 （1）被保险人范围： 凡16周岁以上的，投保时正参加公费医疗或基本医疗保险(见10.1)，投保时未满 法定退休年龄（见 10.2）的，且投保时根据其健康状况确定为非既往症（见 10.3）的适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人(见10.4)，均可作为本合同的 被保险人。 若投保时根据被保险人身体健康状况确定其为既往症的，除上述规定外，被保险人 在投保时须已连续缴纳个人所得税（见10.5）满1年，方可作为本合同的被保险 人。 （2）投保人范围：本合同的投保人为被保险人本人。投保人可以委托其所在的团 体组织代为组织办理投保相关事宜。 1.3 合同成立及生 效 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。 本合同的成立日以保险单记载的日期为准。 除另有约定外，自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合 同生效，本公司开始承担保险责任，合同生效日期在保险单上载明。生效对应日、 保单年度均以该日期计算。 1.4 犹豫期 自您签收本合同的次日零时起，有10日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本合 同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同，本公 司将无息退还您所交的保险费。 若您符合本合同第 7条的“保单权益转移”中所述情况，则不享有犹豫期。 解除本合同时，您须填写合同解除申请书，并提供下列证明和资料： （1）保险合同； （2）您的有效身份证件（见10.6） ； （3）个人税收优惠健康保险专用单证或与个人所得税税前抵扣相关的其他证明和 材料。 自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起，本合同即被解除，对于本— 2 — 合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。 2. 本公司提供的保障 2.1 保险金额 本合同的保险金额见附表。 2.2 保险期间 本合同的保险期间自本合同生效日零时开始，至保险单上载明的保险期间期满日的 24时止。 对于医疗险保险金责任，本公司在保险期间内按照每个保单年度收取风险保险费 （见本条款第4.2条“风险保险费” ） ，并承担相应保单年度内的医疗保险金给付责 任。 2.3 保证续保 本合同采取保证续保方式，本公司对被保险人保证续保最高至被保险人年满法定退 休年龄后的第一个年生效对应日。 在保证续保期间内，本公司不会因被保险人的健康状况而拒绝投保人续保。 在保证续保期间内，您未在本合同保险期间届满日之前向本公司提出停止保证续保 申请，并于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，向本公司交纳续期 保险费的，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。 若被保险人经与本公司协商解除本合同后再次投保本产品，本公司有权对其健康状 况进行核保。 2.4 保险责任 在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任： 2.4.1 医疗保险金 本保险合同医疗保险金的保障范围，是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的 自付的，或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理 （见10.7）的医疗费用。 在本合同保险期间内，若被保险人单个保单年度内个人自负费用高于本合同约定的 金额时（被保险人需向本公司提出申请，本公司审核后认为确实属于医疗必需且合 理的费用可以纳入保障范围） ，本公司在上述保障范围内承担下列医疗保险金保险 责任： 住院医疗费 用保险金 被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部，下同）住 院（见10.8）治疗的，对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同保障范围的 住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿 或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付住院医 疗费用保险金。 其中，住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费（见10.9） 、住院 手术费（见10.10） 、床位费（见10.11）和其他费用（见10.12） 。 住院前后门诊 费用保险金 被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院 相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以 及出院后三十日内（含出院当日）所实际发生并支付的符合本合同保障范围的门 诊（见10.13）治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径 已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给 付住院前后门诊费用保险金。 其中，门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等— 3 — 在医疗机构内发生的费用，以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。 每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前 后门诊费用保险金以附表中所列的保单年度内住院及前后门诊医疗费用保险金给 付限额为限；本公司在每一保单年度内累计给付的住院医疗费用保险金以及住院 前后门诊费用保险金达到该保单年度住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额时， 该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。 本合同有效期内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前 后门诊费用保险金以附表中所列的有效期内医疗费用保险金给付限额为限；本公 司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到 有效期内医疗费用保险金给付限额时，本公司在合同有效期内对被保险人的该项 保险责任终止。 特定门诊治疗 费用保险金 被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、 恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝 硬化门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的特定门 诊治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或 给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付特定门诊 治疗费用保险金。 每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的特定门诊治疗费用保险金以附表 中所列的保单年度内特定门诊治疗费用保险金给付限额为限。 若单个保单年度内上述各项医疗保险金责任累计给付金额之和达到附表中所列的 单个保单年度内医疗费用保险金给付限额时，该保单年度内的各项医疗保险金责 任均终止。 若保证续保期间内各项医疗保险金责任累计赔付金额之和达到附表中所列的保证 续保期间内累计医疗费用保险金给付限额时，保证续保期间内的各项医疗保险金 责任均终止。 特别约定 若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医，且其已从公费医疗或基本医疗 保险获得费用补偿，则本公司承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围 内的医疗费用的80%； 若被保险人已参加公费医疗或