中医病历示例

宁县××卫生院住院病历? 姓名：×××???性别? 男??年龄：? 岁??科室：儿科???床号：?????住院号：?????????? 第 页 1 ? 入? 院? 记? 录? 姓名：????出生地：宁县??镇?? 性别：男?单位或住址：宁县??镇??村??组? 年龄：? 岁?病史陈述者：患儿母亲（李???）? 民族：汉?可靠程度：可靠? 婚况：未婚?入院时间：????年 ? 月 ?? 日 ?? 时 ?? 分? 职业：无?病史采集时间：????年 ? 月 ?? 日 ?? 时 ?? 分? 发病节气：惊蛰?病史记录时间：????年 ? 月 ?? 日 ?? 时 ?? 分? 主诉：发热咳嗽气喘三天，加重半天。? 现病史：患儿於三天前无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰色白粘稠，伴哭闹不宁，纳食 差，恶心欲吐，测体温达 ????℃，大小便正常。当时在本村个体诊所以“感冒”给予对症治 疗? 具体用药不详? 。患儿发热退，但咳嗽末减，呈阵发性发作，喉中喘鸣，伴不思乳食，嗜 睡，精神差，神倦乏力，大小便可。经自服药物效果不佳，症状无明显好转，半天前上述症 状加重，故于今日来我院门诊求治，门诊以“支气管肺炎”收住入院。入院时症见：发热咳 嗽，痰稠色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神 差，神倦乏力，大小便可。? 既往史：患儿既往有支气管肺炎病史。? 无肝炎结核病史，无外伤手术史，无药物食物过 敏史。? 个人史：患儿系第一胎，足月顺产，新法接生，无产伤窒息史，按计划免疫程序预防接 种，生长发育正常，无传染病接触史。? 家族史：父母健康，否认家族遗传性疾病史。? 望、闻、切诊：神志清楚，精神倦怠，形体适中，面色微青，口唇微发紫，咳声频繁， 喉间痰鸣，气微促，舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。? 体? 格? 检? 查? ??????℃????????????次? 分??????????次? 分???????????????????? 神志清，精神欠佳，营养中等，发育正常，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤 粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，皮肤灼热，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大 宁县××卫生院住院病历? 姓名：×××???性别? 男??年龄：? 岁??科室：儿科???床号：?????住院号：?????????? 第 页 2 小正常无畸形， 毛发分布均匀， 有光泽。 巩膜无黄染， 角膜无异常， 双侧瞳孔等大等圆约 ???， 对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻外形如常，无鼻翼煽动，鼻腔无异常分泌 物，鼻旁窦无压痛。口唇干燥无发绀，伸舌居中，口腔无溃烂及出血，咽部充血无水肿，扁 桃体不大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺正常无肿大，无压痛，未触及 震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称无隆起及凹陷，无桶状胸，? 胸骨无压痛，双侧肺部呼吸运 动正常，胸膜无摩擦感，皮下无捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、哮鸣 音、管状呼吸音及胸膜摩擦音，双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。心前区无隆起，心 尖搏动正常无弥散， 触诊无抬举感? 未触及震颤? 无心包摩擦感? 相对浊音界正常? 心率 ???次? 分? 律齐? 心音有力? 各瓣膜听诊区未闻及杂音。毛细血管搏动征（? ）。腹部无膨隆，未见胃 型、肠型及蠕动波腹部柔软，腹肌无紧张，全腹无压痛及反跳痛，腹部无包块，肝脾未触及， ??????征（? ），肝区、肾区叩痛（? ），移动性浊音（? ），肠鸣音正常，无气过水声，无 血管杂音。脊柱四肢发育正常，无畸形，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：肢体无瘫痪， 腹壁反射正常， 肱二头肌反射正常， 膝腱反射正常， 跟腱反射正常， ????????征阴性， ???????? 阴性，???????征阴性。? 专科检查：无。? 辅助检查：? ? 、血常规：????????×?? ???????????????????????????????????????×?????????????? ×?? ????。? ? 、? 线胸片示? 支气管肺炎？?? 初步诊断：? 中医诊断：肺炎喘嗽? 风热闭肺? 西医诊断：支气管肺炎?? ??????????????????????????????????????????????????????住院医师：? ??????????????????????????????????????????????????????主治医师：? ? ? ? 宁县××卫生院住院病历? 姓名：×××???性别? 男??年龄：? 岁??科室：儿科???床号：?????住院号：?????????? 第 页 3 ? 首? 次? 病? 程? 记? 录? ????????????????? 患者***、男、? 月、甘肃省宁县新宁镇任堡村刘杜川组人，主因“发热咳嗽气喘三天， 加重半天”於 ????年 ? 月 ?? 日 ?? 时门诊以“支气管肺炎”收住入院。? 患儿於三天前无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰色白粘稠，伴哭闹不宁，纳食差，恶心 欲吐，测体温达 ????℃，大小便正常。当时在本村个体诊所以“感冒”给予对症治疗? 具体 用药不详? 。患儿发热退，但咳嗽末减，呈阵发性发作，喉中喘鸣，伴不思乳食，嗜睡，精神 差，神倦乏力，大小便可。经自服药物效果不佳，症状无明显好转，半天前上述症状加重， 故于今日来我院门诊求治，门诊以“支气管肺炎”收住入院。入院时症见：发热咳嗽，痰稠 色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦 乏力，大小便可。舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。? 患儿既往有支气管肺炎病史。? 无肝炎结核病史，无外伤手术史，无药物食物过敏史。患 儿系第一胎，足月顺产，新法接生，无产伤窒息史，按计划免疫程序预防接种，生长发育正 常，无传染病接触史。? 体格检查??????℃?????次? 分????? 次? 分??????。神志清，精神欠佳，营养中等，发育 正常，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无 出血，双侧瞳孔等大等圆约 ???，对光反射灵敏。无鼻翼煽动，口唇干燥无发绀，伸舌居中， ? 咽部充血无水肿，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称，双侧肺部呼吸运动正常， 双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。心率 ???次? 分? 律齐? 心音有力? 各瓣膜听诊区未闻 及杂音。腹部柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，无气过水声。脊柱四 肢发育正常，无畸形，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：正常。? 辅助检查：? ? 、血常规：????????×?? ???????????????????????????????????????×?????????????? ×?? ????。? ? 、? 线胸片示? 支气管肺炎？?? 中医辨病辨证依据：依据患儿发热咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛 咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。舌质淡红，苔薄白、指 宁县××卫生院住院病历? 姓名：×××???性别? 男??年龄：? 岁??科室：儿科???床号：?????住院号：??????