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中医病历示例

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中医病历示例

宁县卫生院住院病历 姓名性别 男年龄 岁科室儿科床号住院号 第 页 1 入 院 记 录 姓名出生地宁县镇 性别男单位或住址宁县镇村组 年龄 岁病史陈述者患儿母亲(李) 民族汉可靠程度可靠 婚况未婚入院时间年 月 日 时 分 职业无病史采集时间年 月 日 时 分 发病节气惊蛰病史记录时间年 月 日 时 分 主诉发热咳嗽气喘三天,加重半天。 现病史患儿於三天前无明显诱因出现发热,咳嗽,咳痰色白粘稠,伴哭闹不宁,纳食 差,恶心欲吐,测体温达 ℃,大小便正常。当时在本村个体诊所以“感冒”给予对症治 疗 具体用药不详 。患儿发热退,但咳嗽末减,呈阵发性发作,喉中喘鸣,伴不思乳食,嗜 睡,精神差,神倦乏力,大小便可。经自服药物效果不佳,症状无明显好转,半天前上述症 状加重,故于今日来我院门诊求治,门诊以“支气管肺炎”收住入院。入院时症见发热咳 嗽,痰稠色黄,呼吸急促,时有喉中喘鸣,伴咽痛咽红,不思乳食,恶心欲吐,嗜睡,精神 差,神倦乏力,大小便可。 既往史患儿既往有支气管肺炎病史。 无肝炎结核病史,无外伤手术史,无药物食物过 敏史。 个人史患儿系第一胎,足月顺产,新法接生,无产伤窒息史,按计划免疫程序预防接 种,生长发育正常,无传染病接触史。 家族史父母健康,否认家族遗传性疾病史。 望、闻、切诊神志清楚,精神倦怠,形体适中,面色微青,口唇微发紫,咳声频繁, 喉间痰鸣,气微促,舌质淡红,苔薄白、指纹淡紫在气关。 体 格 检 查 ℃次 分次 分 神志清,精神欠佳,营养中等,发育正常,急性病容,自动体位,查体合作。全身皮肤 粘膜色泽正常,无黄染、无皮疹、皮下无出血,皮肤灼热,全身浅表淋巴结无肿大。头颅大 宁县卫生院住院病历 姓名性别 男年龄 岁科室儿科床号住院号 第 页 2 小正常无畸形, 毛发分布均匀, 有光泽。 巩膜无黄染, 角膜无异常, 双侧瞳孔等大等圆约 , 对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻外形如常,无鼻翼煽动,鼻腔无异常分泌 物,鼻旁窦无压痛。口唇干燥无发绀,伸舌居中,口腔无溃烂及出血,咽部充血无水肿,扁 桃体不大。颈软无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺正常无肿大,无压痛,未触及 震颤,未闻及血管杂音。胸廓对称无隆起及凹陷,无桶状胸, 胸骨无压痛,双侧肺部呼吸运 动正常,胸膜无摩擦感,皮下无捻发感,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干、哮鸣 音、管状呼吸音及胸膜摩擦音,双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。心前区无隆起,心 尖搏动正常无弥散, 触诊无抬举感 未触及震颤 无心包摩擦感 相对浊音界正常 心率 次 分 律齐 心音有力 各瓣膜听诊区未闻及杂音。毛细血管搏动征( )。腹部无膨隆,未见胃 型、肠型及蠕动波腹部柔软,腹肌无紧张,全腹无压痛及反跳痛,腹部无包块,肝脾未触及, 征( ),肝区、肾区叩痛( ),移动性浊音( ),肠鸣音正常,无气过水声,无 血管杂音。脊柱四肢发育正常,无畸形,活动正常,双下肢无水肿。神经系统肢体无瘫痪, 腹壁反射正常, 肱二头肌反射正常, 膝腱反射正常, 跟腱反射正常, 征阴性, 阴性,征阴性。 专科检查无。 辅助检查 、血常规 。 、 线胸片示 支气管肺炎 初步诊断 中医诊断肺炎喘嗽 风热闭肺 西医诊断支气管肺炎 住院医师 主治医师 宁县卫生院住院病历 姓名性别 男年龄 岁科室儿科床号住院号 第 页 3 首 次 病 程 记 录 患者***、男、 月、甘肃省宁县新宁镇任堡村刘杜川组人,主因“发热咳嗽气喘三天, 加重半天”於 年 月 日 时门诊以“支气管肺炎”收住入院。 患儿於三天前无明显诱因出现发热,咳嗽,咳痰色白粘稠,伴哭闹不宁,纳食差,恶心 欲吐,测体温达 ℃,大小便正常。当时在本村个体诊所以“感冒”给予对症治疗 具体 用药不详 。患儿发热退,但咳嗽末减,呈阵发性发作,喉中喘鸣,伴不思乳食,嗜睡,精神 差,神倦乏力,大小便可。经自服药物效果不佳,症状无明显好转,半天前上述症状加重, 故于今日来我院门诊求治,门诊以“支气管肺炎”收住入院。入院时症见发热咳嗽,痰稠 色黄,呼吸急促,时有喉中喘鸣,伴咽痛咽红,不思乳食,恶心欲吐,嗜睡,精神差,神倦 乏力,大小便可。舌质淡红,苔薄白、指纹淡紫在气关。 患儿既往有支气管肺炎病史。 无肝炎结核病史,无外伤手术史,无药物食物过敏史。患 儿系第一胎,足月顺产,新法接生,无产伤窒息史,按计划免疫程序预防接种,生长发育正 常,无传染病接触史。 体格检查℃次 分 次 分。神志清,精神欠佳,营养中等,发育 正常,急性病容,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常,无黄染、无皮疹、皮下无 出血,双侧瞳孔等大等圆约 ,对光反射灵敏。无鼻翼煽动,口唇干燥无发绀,伸舌居中, 咽部充血无水肿,扁桃体不大。颈软无抵抗,气管居中,胸廓对称,双侧肺部呼吸运动正常, 双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。心率 次 分 律齐 心音有力 各瓣膜听诊区未闻 及杂音。腹部柔软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常,无气过水声。脊柱四 肢发育正常,无畸形,活动正常,双下肢无水肿。神经系统正常。 辅助检查 、血常规 。 、 线胸片示 支气管肺炎 中医辨病辨证依据依据患儿发热咳嗽,痰稠色黄,呼吸急促,时有喉中喘鸣,伴咽痛 咽红,不思乳食,恶心欲吐,嗜睡,精神差,神倦乏力,大小便可。舌质淡红,苔薄白、指 宁县卫生院住院病历 姓名性别 男年龄 岁科室儿科床号住院号

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