二级医院住院病历质量检查评分表2014版

住住院院病病历历质质量量检检查查评评分分表表（（20162016 版版）） 项项 目目 分分 检检查查要要求求 值值 1.信息不正确或不完整扣 0.5 分/处； 1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。 病病 历历 首首 页页 6 6 2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。 3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 5.手术及操作填写完整、编码符合要求。 6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 2.不完整、不正确扣 0.5 分/处； 3.首页主诊断填写错误扣 2 分，其他诊断填写不完整、编码不符合要 求扣 1 分/处，入院病情未填写扣 0.5 分/处； 4.药物过敏、血型填写错误扣 1 分/处，其余信息错误扣 0.5 分； 5.主手术/操作错误扣 2 分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求 扣 1 分/处，其余项目不符合扣 0.5 分/处； 6.不完整、错误扣 0.5 分/处； 书书 入入 扣扣 评评分分说说明明 分分 扣分原因扣分原因 院院 记记 录录 入院记录于患者入院 24 小时内完成。未在未在 2424 小时内完成单项否决。小时内完成单项否决。 写写 时时 限限 一一 般般 项项 目目 主主 简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病 诉诉 1 1书写规范，要求 10 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣 0.5 分/项。 在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1 分；持续时间 不准确扣 0.5 分，无近况描述扣 0.5 分。 2 2 理确诊、再入院除外） 。 1.发病情况。 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义 的资料和伴随症状。 现现 病病 史史 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药 5 5 情况等。 4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小 便等） 。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾 病情况。 既既 往往 史史 个个 人人 史史 婚婚 育育 史史 月月 经经 史史 家家 族族 史史 3 3 2 2分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。 2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。 1.个人史： 出生地及长期居留地， 生活习惯及嗜好， 职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶 游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及 子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、 间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄） ，月经量、痛 经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾 向疾病。 3.不规范扣 0.5 分/项。 2.记录不规范扣 0.5 分/处。 1.记录不规范扣 0.5 分。 缺项扣 0.5 分/项。 3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣 0.5 分/项。 4.一般情况，缺扣 0.5 分/处。 5.如有其他需治的疾病未记录扣 0.5 分/项。 1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣 0.5 分/次。 2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以 及演变与伴随症状；缺扣 0.5 分/处。 1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内 体体 1.体检表项目填写完整、准确、规范。 格格 检检 查查 辅辅 助助 检检 查查 1.诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明 诊诊 断断 确。 4 4 2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记 录。 1.首次病程记录于患者入院 8 小时内由经治或值班执业医 师书写。 首首 次病次病 2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面 6 6 分析、归纳写出本病例特点。 3.拟诊讨论： 根据病例特点， 分析诊断依据作出初 步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。 4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。 4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣 0.5 分/处。 1.未在 8 小时内完成扣 0.5 分。 2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣 1 分。完全拷贝入院记录现病 史内容的，扣 1 分。 3.需写诊断依据及鉴别诊断，如缺分别扣 1 分，如不全面扣 0.5 分。 1. 1.主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决； 其他诊断不规范或 排序有缺陷扣1 分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣0.5 分/处。 2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣 1 分/项。 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其 结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名 1 1 称及检查号。 未记录辅助检查与结果，扣0.5 分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣 0.5 分/项。 4 42.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检 内容。 1.缺项扣 0.5 分/项； 2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣 0.5 分/处。 程程录录 上上 级级 医医 师师 查查 房房 病病 记记 录录 1.主治医师首次查房记录于患者入院 48 小时内完 成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。 日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定， 每周至 少有 2 次查房记录。 2.每周至少 1 次副高以上医师（或医疗组长）查房 6 6记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录 病情分析及具体诊疗意见。 3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组 织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓 名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见 等。 1.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因， 1.主治医师首次查房记录未在主治医师首次查房记录未在 4848 小时内完成单项否决；小时内完成单项否决；对危重、疑难 患者、 抢救患 者查房 不及时 扣1分；每周 查房记 录少 于2次扣1分/次； 查房记录 内容太简扣 1 分；上级医师查房未签名扣1 分（下同） 。 2.缺副高以上医师查房记录单项否缺副高以上医师查房记录单项否决决；内容不具体或不规范扣1 分/处。 3.疑难病例讨论记录不规范扣 1 分，无主持人小结扣 0.5 分。 1.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣 1 分/处。 2. 未按规定常规记录病程扣 1 分/处；病情变化、新的阳性发现须有处 理记录，如缺扣 1 分/处；病情危重者记录不及时扣不及时扣 2 2 分；分；医护记录 不一致者扣 1 分。 3. 重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣 1 分/项。 4. 采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣 1 1 分分/ /处。无使用处。无使用 或更改抗生素理由扣或更改抗生素理由扣 1 1 分，应用不规范扣分，应用不规范扣 0.50.5 分；手术预防应用抗生素不分；手术预防应用抗生素不 规范扣规范扣 1 1 分。分。 5. 缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2 分/处。接班（科）记 录未在接班（科）24 小时内完成 1 分/处。 6.抢救记录未在抢救结束抢救记录未在抢救结束 6 6 小时内完成单项否决；小时内完成单项否决；内容不规范扣 0.5 分/处。 8.出院无上级医师（主任