自动扶梯新安装自检报告

. 自动扶梯与自动人行道自动扶梯与自动人行道 新安装检验自检报告新安装检验自检报告 报告编号 使用单位 设备名称 □自动扶梯 设备型式□普通型□公共交通型 自检日期20年月 编制 日 审核批准 . 溧阳江南电梯有限公司溧阳江南电梯有限公司 填写说明填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。 2、检验依据为 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和 其第 1 号修改单。 3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》 （GB8170-87）的规定执行。 4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第 3 条要求填实测数值； （2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3 条要求填实 测数值。 5、 “审查结果”和“自检结果”栏填写规则： A、结果为“符合”的，填写“√” ； B、结果为“无此项”的，填写“/” ； C、结果为“不符合”的，填写“×” ； 6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、无相关人员签名、 未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无 效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改， . 修改处应有修改人员的签名(章)。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 信信 息息 表表 使 用 单 位 地 址 安装地点 所属区县 使用单位设备 联系电话 型号 使 用 单 位 联 系 人 制造单位 . 制 施 造 工 日 单 期 位 产品编号 □安装（含移装） 施工单位许可证编号施工类别 □改造 □重大维修 TS33 年月日 维 护 保 养 单 位 资质许可证号 资 质 有 效 期 维 保 单 位 联 系 人 设 备 技 术 提升高度 名义速度 倾斜角 m/s ° m 维保联系电话 名义宽度 输送能力 使用区段长度 mm P/h m 备注： 电梯施工质量证明书电梯施工质量证明书 . 使用单 使 位信息 施 施工单 位信息 施工单位许可证 用单位（盖章） 工单位□安装（含移装） 施 工 类 别□改造 □重大维修 使 用 单 位 编号 安装地点 设 备 编 号 设备信 息 制造单位 制造日期产 品 编 号 型号 安 装 合 同 编 号竣 工 日 期 名 设备技 术参数 提 义速度m/s名 义 宽 度mm 倾斜角°输 送 能 力 使用区段长 P/h 升高度m 度 m 该设备施工质量符合特种设备安全技该电梯已按照特种设备安全技术规范 术规范 TSG T7005-2012《电梯监督检验和安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSG 定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》和T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规 GB 16899-2011 《自动扶梯和自动人行道的则 — 自 动 扶 梯 和 自 动 人 行 道 》 和 GB 制造与安装安全规范》等特种设备相关法律16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制 法规的规定。造与安装安全规范》等特种设备相关法律法 . 检验（签章） ： 审核（签章） ： 规的规定，自检合格。 检验（签章） ： 审核（签章） ： 制造单位（盖章） 年月日 施工单位（盖章） 年月日 使使 用用 单单 位位 技技 术术 资资 料料 审审 查查 项目项目文件资料内容文件资料内容 (1)使用登记资料，内容与实物相符 (适用于改造、重 大维修) 使用注册登记表 见 TSG T7005-2012 附件 A 中 1、2、3 所述资 料 见证材料见证材料 自自 检检 结结 果果 使 用 单 位 资 料 (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯和自动人行道运 行管理规章制度， 包括事故与故障的应急措施和救援 预案等 (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3 所述文件 资料（1.2 的(3)项和 1.3 的(4)项除外） ，以及监督检 验报告、定期检验报告、日常自行检查与使用状况记 录、日常维护保养记录、年度自检记录或者报告、应 急救援演习记录、 运行故障和事故记录等， 保存完好。 （新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、日 常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急 救援演习记录、运行故障和事故记录等制定情况) 监督检验报告 定期检验报告 日常自行检查与使用状况记录 日常维护保养记录 年度自检记录或者报告 应急救援演习记录 运行故障和事故记录 电梯运行管理规章制度 . 项目项目文件资料内容文件资料内容见证材料见证材料 维保合同编号（或者免保协议） ： 自自 检检 结结 果果 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作 业人员证 维保期：年月日～年 月日 安全管理人员证 其 它 自自 查查 结结 论论 经审查，本设备的使用资料完整齐全，符合TSG T7005-2012TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检《电梯监督检验和定期检 验规则—自动扶梯与自动人行道》和第验规则—自动扶梯与自动人行道》和第 1 1 号修改单号修改单的规定。 安全管理人员（签名） ： 使用单位（盖章） 年月日 施施 工工 单单 位位 技技 术术 资资 料料 审审 查查 项项 目目 资资 料料 内内 容容 (1) 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自 动扶梯与自动人行道的相应参数 (2) 自动扶梯与自动人行道整机型式合格证书或者 其内容能够覆盖所提供的自动扶梯与自动 1.1 报告书， 人行道的相应参数 制 造 资 料 (3) 产品质量证明文件 (4) 含有电子元件的安全电路 （如果有） 、 可编程电 子系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜 等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证； 对 于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证 许可证号：TS 证书编号：TX 质量证明文件号： 安全电路型试证号：TX 可编程电子系统：TX 梯级型式证号（自动扶梯） ：TX 踏板型式证号（自动人行道） ：TX 见见 证证 材材 料料 自检自检 结果结果 . 项项 目目 明； 资资 料料 内内 容容见见 证证 材材 料料 驱动主机型试证号：TX 控制柜型试证号：TX (5) 驱动或者转向站及总体布置图 (6) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装 置的电路 (7) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常 维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 (1) 安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆 盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数 (2) 施工方案，审批手续齐全 1.2 安 装 资 料 (3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 (4) 施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认 的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、真 实准确，施工和验收手续齐全； 总体布置图 电气原理图 安装使用维护说明书 安装许可证号：TS 告知书编号： 方案编号： 作业人员证： 施工过程记录编号： 自检自检 结果结果 (5) 变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履 变更